楊 俊，向禮芳，羅亞?wèn)|，楊紅燕，宋玉燕△

1.重慶市人民醫(yī)院中山院區(qū)呼吸與危重癥科，重慶 400013；2.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心歌樂(lè)山院區(qū)急診科，重慶 400036；3.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心歌樂(lè)山院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400036

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是臨床上常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)危重疾病，如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者在短時(shí)間內(nèi)死亡。流行病學(xué)資料顯示，超過(guò)10%的重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者存在ARDS，是需要臨床醫(yī)生高度警惕的呼吸系統(tǒng)急危重癥[1-2]。目前對(duì)ARDS的診斷仍主要依靠綜合血氧指標(biāo)及臨床癥狀，受到的干擾因素多，如需要排除心臟衰竭及液體負(fù)荷等，缺少能夠快速準(zhǔn)確診斷及評(píng)估ARDS的方法[3]。血清學(xué)標(biāo)志物具有檢測(cè)便捷，易于重復(fù)及無(wú)創(chuàng)性的特點(diǎn)，在ARDS的診斷及預(yù)后評(píng)估中有十分重要的應(yīng)用價(jià)值。嚴(yán)重感染及急性肺功能損傷時(shí)，在外周血及肺泡灌洗液中的多種生物學(xué)標(biāo)志物存在顯著的表達(dá)異常，且參與了炎癥相關(guān)疾病的調(diào)節(jié)。肺表面活性蛋白D(SP-D)屬于肺泡表面活性蛋白之一，其主要由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成并分泌，且參與了對(duì)肺組織相關(guān)炎癥的調(diào)控[4]。既往的基礎(chǔ)研究顯示，急性肺損傷的動(dòng)物模型存在SP-D的分泌(包括外周血及肺泡灌洗液)增多，其升高程度與疾病嚴(yán)重程度及炎癥因子存在相關(guān)性[5]。C反應(yīng)蛋白(CRP)屬于急性時(shí)相蛋白，是相對(duì)分子質(zhì)量為115×103的糖蛋白，其參與了感染后機(jī)體免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)[6]。因此，本研究觀察了ARDS患者血清SP-D及CRP水平改變情況，并進(jìn)一步探討兩項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)在ARDS臨床診斷中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心(以下簡(jiǎn)稱“本院”)2017年1月至2019年12月在ICU治療的ARDS患者82例為ARDS組。同時(shí)納入在本院體檢的健康體檢人群60例為對(duì)照組。ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)起病1周內(nèi)有明確危險(xiǎn)因素或出現(xiàn)新的或突然加重的呼吸系統(tǒng)癥狀；(2)胸部平片顯示兩肺彌漫性浸潤(rùn)影；(3)不能完全用心臟衰竭或液體過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭；(4)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)≤300 mm Hg[7]。ARDS嚴(yán)重程度分級(jí)：(1)輕度ARDS，持續(xù)氣道正壓(CPAP)/呼氣末正壓(PEEP)>5 cm H2O時(shí)，200 mm Hg≤PaO2/FiO2<300 mm Hg；(2)中度ARDS，CPAP/PEEP>5 cm H2O時(shí)，100 mm Hg≤PaO2/FiO2<200 mm Hg；(3)重度ARDS，CPAP/PEEP>5 cm H2O時(shí)，PaO2/FiO2<100 mm Hg[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期女性及兒童；(2)惡性腫瘤；(3)病史嚴(yán)重不全。本研究屬于回顧性臨床研究，且得到了本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 患者入住ICU時(shí)進(jìn)行橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺并采集動(dòng)脈血標(biāo)本，使用美國(guó)實(shí)驗(yàn)儀器公司生產(chǎn)的GEM Primer 3000全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)PaO2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值等指標(biāo)，計(jì)算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。收集患者外周靜脈血檢測(cè)白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、乳酸、肌酐(Cr)等常規(guī)指標(biāo)資料。使用在線評(píng)分工具(http://clincalc.com/IcuMortality/APACHEⅡ.aspx及http://clincalc.com/IcuMortality/SOFA.aspx)對(duì)患者的急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ評(píng)分)及序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA評(píng)分)進(jìn)行計(jì)算[8-9]。

采集患者外周靜脈血，離心分離血清并分裝凍存于-20 ℃冰箱，檢測(cè)時(shí)提前取出復(fù)融。SP-D的檢測(cè)使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法，試劑盒為上海鈺博生物科技公司生產(chǎn)的ELISA試劑盒(SPD ELISA Kit)。所有待測(cè)標(biāo)本設(shè)置兩個(gè)復(fù)孔，按試劑盒要求進(jìn)行操作，使用Thermo公司生產(chǎn)的酶標(biāo)儀(Thermo Scientific Multiskan)檢測(cè)吸光度值(A450 nm)，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算待測(cè)樣品濃度，結(jié)果取平均值。CRP的檢測(cè)使用免疫比濁法，試劑為中原生物科技有限公司生產(chǎn)。

2 結(jié) 果

2.1各組研究對(duì)象臨床資料的比較 與對(duì)照組相比，ARDS組血清SP-D及CRP水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。ARDS組患者按照嚴(yán)重程度分級(jí)分別為：輕度ARDS(n=20)、中度ARDS(n=34)、重度ARDS(n=28)。不同ARDS分級(jí)患者的SP-D水平由低至高分別為：輕度ARDS[(19.23±7.06)ng/mL]、中度ARDS[(23.48±9.09)ng/mL]及重度ARDS[(29.91±7.10)ng/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.883，P<0.001)；CRP水平由低至高分別為：輕度ARDS[(247.05±130.18)mg/L]、中度ARDS[(298.94±168.11)mg/L]、重度ARDS[(491.45±210.26)mg/L)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.037，P<0.001)。

表1 兩組研究對(duì)象相關(guān)臨床資料的比較

組別n乳酸(mmol/L,x±s)Cr(mg/dL,x±s)PaO2(mm Hg,x±s)PaO2/FiO2(mm Hg,x±s)ARDS組824.52±1.800.83±0.3360.99±9.83145.82±62.23對(duì)照組602.15±1.080.66±0.24--t/χ26.2462.933--P<0.0010.004--

組別nAPACHEⅡ評(píng)分(分,x±s)SOFA評(píng)分(分,x±s)SP-D(ng/mL,x±s)CRP(mg/L,x±s)ARDS組8221.92±3.1614.37±1.7824.64±8.91352.02±202.11對(duì)照組60--14.94±5.09187.02±100.31t/χ2--5.0326.578P--<0.001<0.001

2.2血清SP-D及CRP與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析 ARDS組患者中，血清SP-D水平與乳酸(r=0.671，P<0.001)、ARDS嚴(yán)重程度(r=0.473，P<0.001)、APACHEⅡ評(píng)分(r=0.527，P<0.001)、SOFA評(píng)分(r=0.361，P=0.001)呈正相關(guān)；與PaO2/FiO2(r=-0.557，P<0.001)呈負(fù)相關(guān)；血清CRP與乳酸(r=0.268，P=0.015)、ARDS嚴(yán)重程度(r=0.481，P<0.001)、APACHEⅡ評(píng)分(r=0.382，P<0.001)、SOFA評(píng)分(r=0.499，P<0.001)呈正相關(guān)，與PaO2/FiO2(r=-0.415，P<0.001)呈負(fù)相關(guān)。對(duì)照組中，SP-D及CRP與各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)相關(guān)性。

2.3血清SP-D及CRP對(duì)ARDS診斷價(jià)值的分析 SP-D單獨(dú)檢測(cè)診斷ADRS的AUC為0.798(95%CI：0.723～0.873)，當(dāng)cut-off值取16.47 ng/mL時(shí)，診斷特異度為60.5%，靈敏度為75.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.785，陰性預(yù)測(cè)值為0.565；CRP單獨(dú)檢測(cè)診斷ADRS的AUC為0.765(95%CI：0.682～0.849)，當(dāng)cut-off值取213.58 mg/L時(shí)，診斷特異度為67.4%，靈敏度為72.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.808，陰性預(yù)測(cè)值為0.558；SP-D聯(lián)合CRP診斷ADRS的AUC為0.860(95%CI：0.797～0.923)。SP-D單獨(dú)檢測(cè)用于鑒別診斷中重度ARDS與輕度ARDS的AUC為0.737(95%CI：0.621～0.853)，當(dāng)cut-off值取23.57 ng/mL時(shí)，診斷特異度為75.0%，靈敏度為64.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.889，陰性預(yù)測(cè)值為0.595；CRP單獨(dú)檢測(cè)用于鑒別診斷中重度ARDS與輕度ARDS的AUC為0.704(95%CI：0.583～0.826)，cut-off值取271.00 mg/L時(shí)，診斷特異度為70.0%，靈敏度為69.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.878，陰性預(yù)測(cè)值為0.576；SP-D聯(lián)合CRP檢測(cè)用于鑒別診斷中重度ARDS與輕度ARDS的AUC為0.792(95%CI：0.671～0.913)。

3 討 論

ARDS為ICU患者常見(jiàn)的致死性危重癥，臨床病死率高達(dá)36%～44%，其常見(jiàn)的致病因素是感染性肺炎、膿毒癥、多器官衰竭、重度腦外傷、休克等[10]。對(duì)ARDS的早期準(zhǔn)確診斷及評(píng)估有助于臨床采取針對(duì)性干預(yù)措施，包括機(jī)械通氣、抗菌藥物治療、肌松劑治療等，有助于改善患者預(yù)后，盡可能降低臨床病死率。目前對(duì)ARDS的診斷主要是基于綜合臨床表現(xiàn)及血氧指標(biāo)來(lái)進(jìn)行判斷，準(zhǔn)確度仍有待進(jìn)一步提高。檢測(cè)血清或支氣管灌洗液中的標(biāo)志物能夠輔助臨床進(jìn)行診斷評(píng)估，且具有無(wú)創(chuàng)、便捷、易于反復(fù)進(jìn)行的特點(diǎn)。SP-D及CRP是肺組織感染及炎癥相關(guān)致病過(guò)程中的重要調(diào)節(jié)分子，且逐漸被用于肺功能損傷的評(píng)估診斷。

本研究結(jié)果顯示，ARDS患者外周血中SP-D及CRP水平升高，且升高程度與反映疾病嚴(yán)重程度的臨床指標(biāo)及評(píng)分存在顯著相關(guān)性。SP-D是collectin家族的先天性免疫防御分子，在肺和肺外上皮組織中表達(dá)，可對(duì)肺組織起到免疫調(diào)節(jié)作用[11]。MURATA等[12]基于急性肺損傷大鼠模型的研究顯示，在肺損傷模型動(dòng)物的血清及支氣管灌洗液中發(fā)現(xiàn)了SP-D表達(dá)水平升高，且SP-D升高程度與肺組織活檢結(jié)果具有較好的一致性，提示了SP-D水平能夠反映急性肺損傷的情況。此外，在肺功能損傷的慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者及膿毒癥患者中，也觀察到血清或支氣管灌洗液中SP-D水平的顯著升高，且升高程度與反映肺功能損傷的臨床指標(biāo)存在顯著的相關(guān)性[13-14]。KAPUR等[15]針對(duì)動(dòng)物模型的研究顯示，輸血相關(guān)急性肺損傷動(dòng)物的外周血CRP水平存在顯著升高，且升高程度與肺損傷嚴(yán)重度存在相關(guān)性。且BRODSKA等[16]也發(fā)現(xiàn)，膿毒癥及全身炎癥反應(yīng)綜合征患者血清CRP水平存在顯著升高，AUC可達(dá)0.903，用于預(yù)測(cè)28 d病死的AUC可達(dá)0.701。上述結(jié)果與本研究相似，提示了SP-D及CRP在ARDS及肺功能損傷患者中存在顯著的表達(dá)升高，可作為疾病嚴(yán)重程度評(píng)估的參考指標(biāo)。

此外，本研究探討了血清SP-D及CRP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷ARDS的價(jià)值，結(jié)果顯示，SP-D及CRP不僅能夠用于鑒別診斷ARDS患者及健康者，也可以用于鑒別診斷中重度ARDS與輕度ARDS。PARK等[17]對(duì)SP-D用于ARDS患者的臨斷價(jià)值進(jìn)行了探討，并在美國(guó)及韓國(guó)患者隊(duì)列中(n=417)進(jìn)行了前瞻性的驗(yàn)證，結(jié)果顯示，在校正了年齡、性別等因素后，ARDS患者SP-D顯著高于對(duì)照組，SP-D用于診斷ARDS的AUC可達(dá)0.71。在臨床上，確定ARDS的嚴(yán)重程度對(duì)于指導(dǎo)臨床治療也有著重要意義，如對(duì)于中重度ARDS患者，需要考慮采取較高水平的PEEP(PEEP>12 cm H2O)進(jìn)行治療，也可在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)短時(shí)間使用肌松藥，從而改善患者的預(yù)后[18]。此外，本研究還探討了SP-D聯(lián)合CRP診斷ARDS的效能，結(jié)果顯示聯(lián)合檢測(cè)的效能優(yōu)于單項(xiàng)指標(biāo)。WARE等[19]采用了多指標(biāo)數(shù)學(xué)模型用于ARDS的診斷，模型包含SP-D、白細(xì)胞介素(IL)-8、IL-6及CC-16等指標(biāo)，在前瞻性的患者隊(duì)列(n=100)中驗(yàn)證顯示，聯(lián)合模型用于診斷ARDS的AUC可達(dá)0.75，診斷重度ARDS的AUC可達(dá)0.82。ZHAO等[20]的研究構(gòu)建了基于年齡、APACHEⅢ評(píng)分、SP-D及IL-8的聯(lián)合數(shù)學(xué)模型用于診斷ARDS患者的臨床預(yù)后，結(jié)果顯示模型預(yù)測(cè)短期病死的AUC可達(dá)0.74。這些結(jié)果也提示了聯(lián)合檢測(cè)是改進(jìn)臨床診斷及預(yù)后的重要發(fā)展方向，有助于彌補(bǔ)單項(xiàng)指標(biāo)的不足。

綜上所述，本研究顯示血清SP-D及CRP用于ARDS患者的嚴(yán)重程度的評(píng)估具有較高的應(yīng)用價(jià)值，且聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值優(yōu)于單項(xiàng)指標(biāo)。此外，研究也存在一定的不足之處，如缺少對(duì)支氣管灌洗液中指標(biāo)水平的同步檢測(cè)分析。下一步的研究還需在前瞻性、大樣本患者隊(duì)列中對(duì)相應(yīng)指標(biāo)的臨床價(jià)值進(jìn)行驗(yàn)證，同時(shí)探索更為準(zhǔn)確便捷的聯(lián)合診斷模型來(lái)改進(jìn)對(duì)ARDS的診斷及預(yù)后評(píng)估，從而為臨床治療提供參考。