陳 洋 李琳坤 陳曉靜

腦膠質(zhì)瘤是一類起于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的惡性腫瘤，約占顱腦腫瘤的40%，該腫瘤侵襲性極高，經(jīng)手術(shù)、化療等傳統(tǒng)治療后，患者復(fù)發(fā)率高且中位生存期短，預(yù)后極差[1]。有研究[2-3]提出免疫治療或能為腦膠質(zhì)瘤的治療提供新思路，因此，探究治療過程中腦膠質(zhì)瘤患者的免疫學(xué)變化是非常必要的。細(xì)胞免疫是機(jī)體免疫調(diào)節(jié)的重要方式之一，T淋巴細(xì)胞亞群在多種腫瘤組織中異常表達(dá)已被證實(shí)[4]。本研究以T淋巴細(xì)胞亞群為切入點(diǎn)，探究腦膠質(zhì)瘤患者手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能改變情況及其與術(shù)后顱內(nèi)感染的關(guān)系，希望為膠質(zhì)瘤患者術(shù)后病情評(píng)估提供數(shù)據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2020年8月醫(yī)院收治的92例腦膠質(zhì)瘤患者，根據(jù)膠質(zhì)瘤級(jí)別分為低級(jí)組(Ⅰ～Ⅱ期，n=42)、高級(jí)組(Ⅲ～Ⅳ期，n=50)。低級(jí)組，男性23例，女性19例，年齡28～66歲，平均(42.94±5.23)歲；體力狀況(ECOG)評(píng)分(1.66±0.47)分。高級(jí)組，男性26例，女性24例，年齡24～65歲，平均(43.52±5.68)歲；ECOG評(píng)(1.58±0.49)分。2組一般資料比較無差異(P>0.05)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)病理確診為腦膠質(zhì)瘤；②患者生存期>3個(gè)月；③患者自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他惡性腫瘤者；②合并嚴(yán)重感染及出血者；③術(shù)后復(fù)發(fā)或再次手術(shù)；④合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；⑤孕婦或妊娠患者。

1.3 檢測(cè)方法

入組患者均在手術(shù)前、術(shù)后7 d采集靜脈血5 ml，取3 ml 6 h內(nèi)進(jìn)行染色處理，使用FACSCalibur流式細(xì)胞儀(美國BD公司生產(chǎn))，F(xiàn)ACScomp軟件檢查儀器靈敏度并設(shè)置實(shí)驗(yàn)條件，利用MultiSET軟件對(duì)CD3+、CD4+、CD8+進(jìn)行絕對(duì)計(jì)數(shù)分析，計(jì)算三者在T淋巴細(xì)胞中的百分比以及CD4+/CD8+值。

1.4 顱內(nèi)感染評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)入組患者行3個(gè)月的隨訪，通過住院、門診、電話的形式進(jìn)行。參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]：①腦膜刺激征呈陽性，術(shù)后體溫?zé)o確切原因保持上升；②腦脊液蛋白含量>0.45 g/l、白細(xì)胞>0.01×109/l；③腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性；④經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)腦部存膿腫病灶。將同時(shí)出現(xiàn)①②，具備③、④中任一條即可確診為感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 高級(jí)組和低級(jí)組手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞水平對(duì)比

手術(shù)前，高級(jí)組外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著低于低級(jí)組，CD8+顯著高于低級(jí)組。術(shù)后7 d，2組外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著高于術(shù)前，CD8+顯著低于術(shù)前；其中，高級(jí)組外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著低于低級(jí)組，CD8+顯著高于低級(jí)組(P<0.05)，見表1。

表1 高級(jí)組和低級(jí)組手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞水平對(duì)比

2.2 感染組和非感染組手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞水平對(duì)比

92例行手術(shù)治療的腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染率為16.30%(15/92)，其中高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者11例、低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者4例。手術(shù)前，感染組和非感染組外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD8+比較未見差異(P>0.05)。術(shù)后7 d，非感染組外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著高于術(shù)前，CD8+顯著低于術(shù)前；感染組外周血CD4+顯著高于術(shù)前(P<0.05)，CD3+、CD4+/CD8+、CD8+較術(shù)前未見差異(P>0.05)。術(shù)后7 d，感染組外周血CD3+、CD4+均顯著低于非感染組，CD8+顯著高于非感染組(P<0.05)，見表2。

表2 感染組和非感染組手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞水平對(duì)比

2.3 外周血T淋巴細(xì)胞水平對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析顯示，外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+四者聯(lián)合預(yù)測(cè)腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染的AUC為0.892，高于單獨(dú)檢測(cè)的0.814、0.756、0.699、0.748，此時(shí)血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的截?cái)帱c(diǎn)分別為59.64%、33.37%、30.64%和1.08，見表3，圖1。

表3 外周血T淋巴細(xì)胞水平對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 外周血T淋巴細(xì)胞水平評(píng)估腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染的ROC曲線

3 討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)[6-7]認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的腦血屏障可隔絕免疫細(xì)胞進(jìn)入，屬于免疫豁免區(qū)域，但隨著研究深入，中樞神經(jīng)實(shí)質(zhì)可檢測(cè)到T淋巴細(xì)胞，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了腦膜淋巴系統(tǒng)的存在，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)并非完全免疫豁免區(qū)，但腦血屏障的確會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫功能被抑制、應(yīng)答能力低下[8-9]。除此之外，膠質(zhì)瘤細(xì)胞還能進(jìn)行多種方式的免疫逃逸，因此機(jī)體免疫功能是否正常，將影響膠質(zhì)瘤的發(fā)生發(fā)展過程[10-12]。

細(xì)胞免疫主要由T淋巴細(xì)胞參與，其中CD4+T淋巴細(xì)胞可誘導(dǎo)和輔助細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞發(fā)展成熟，同時(shí)增強(qiáng)B淋巴細(xì)胞的抗體；CD8+通過自身及抑制因子的作用，抑制抗體的形成，可負(fù)向調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，二者比值可以反應(yīng)免疫功能敏感度。本研究中，手術(shù)前高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著低于低級(jí)組，CD8+顯著高于低級(jí)組，以上結(jié)果提示，膠質(zhì)瘤患者免疫抑制情況與腫瘤侵襲能力相關(guān)，高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者體內(nèi)免疫抑制情況更嚴(yán)重，為腫瘤的增殖轉(zhuǎn)移提供機(jī)會(huì)，與既往研究結(jié)論一致[13]，考慮原因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫應(yīng)答能力低下，膠質(zhì)瘤細(xì)胞可在免疫系統(tǒng)未覺察的情況下增殖、轉(zhuǎn)移，高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者外周血中CD4+等T淋巴細(xì)胞下調(diào)、CD8+上調(diào)，機(jī)體免疫功能抑制情況更嚴(yán)重[14-15]。經(jīng)手術(shù)治療后，腦膠質(zhì)瘤患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著高于術(shù)前，CD8+顯著低于術(shù)前，其中高級(jí)組外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著低于低級(jí)組，CD8+顯著高于低級(jí)組。以上結(jié)果提示，手術(shù)治療可以減輕膠質(zhì)瘤患者免疫抑制情況，可能原因有2種：①腫瘤移除；②手術(shù)應(yīng)激或其它相關(guān)因素影響，但具體原因有待實(shí)驗(yàn)探究。

徐春華等[16]的研究認(rèn)為低級(jí)膠質(zhì)瘤患者的中位生存期顯著高于高級(jí)別患者，這是因?yàn)槟[瘤惡性程度越高、機(jī)體免疫抑制情況越嚴(yán)重，機(jī)體缺少對(duì)腫瘤的抑制作用，將直接導(dǎo)致生存期縮短，除此之外，術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分、是否開放腦室、是否合并術(shù)后感染等都是影響其預(yù)后的因素。本研究對(duì)入組患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)感染率為16.30%(15/92)，其中高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者感染率22.00%(11/50)略高于低級(jí)別感染率9.52%(4/42)，考慮是因?yàn)榧?xì)胞免疫在術(shù)后抗感染過程中發(fā)揮作用，而高級(jí)組患者機(jī)體免疫功能抑制嚴(yán)重，術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究中，術(shù)后7 d感染組外周血CD3+、CD4+/CD8+、CD8+比較未見差異(P>0.05)，提示術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的患者機(jī)體免疫抑制情況無顯著改善；此外，術(shù)后7 d感染組外周血CD3+、CD4+均顯著低于非感染組，CD8+顯著高于非感染組(P<0.05)，以上結(jié)果提示，與非感染組相比，腦膠質(zhì)瘤圍術(shù)期發(fā)生顱內(nèi)感染的患者機(jī)體免疫抑制情況更加嚴(yán)重，與既往研究一致[17]。經(jīng)ROC曲線分析，腦膠質(zhì)瘤患者外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+四者聯(lián)合預(yù)測(cè)術(shù)后顱內(nèi)感染的AUC為0.892高于單獨(dú)檢測(cè)，提示腦膠質(zhì)瘤患者外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平對(duì)術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，腦膠質(zhì)瘤患者經(jīng)手術(shù)治療可顯著改善外周血T淋巴細(xì)胞水平，高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的比例高于低級(jí)別組，圍術(shù)期監(jiān)測(cè)患者外周血T淋巴細(xì)胞水平有助于評(píng)估術(shù)后顱內(nèi)感染情況。