陳潁潁，李甜甜

(臨潁縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 漯河 462600)

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)為神經(jīng)科常見(jiàn)病，多發(fā)于中老年人，具有發(fā)病率高、病死率高及致殘率高等特點(diǎn)，相關(guān)數(shù)據(jù)表明，全部腦卒中患者中ICH占比約為30%，而其病死率可達(dá)40%[1]。在ICH疾病發(fā)展過(guò)程中，腦水腫可造成顱內(nèi)壓升高，引發(fā)腦疝，甚則危及患者生命，因此如何在短時(shí)間內(nèi)有效控制顱內(nèi)壓是ICH治療關(guān)鍵。甘露醇是常用組織脫水藥，利尿作用顯著，靜滴后能迅速增加血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織脫水，調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓，減輕腦水腫[2]，但其也會(huì)引發(fā)血腫外組織脫水，致使血腫增大。因此在保證療效的同時(shí)，如何減輕藥物損害一直是臨床研究重點(diǎn)。本研究旨在分析小劑量甘露醇對(duì)其腦組織細(xì)胞、神經(jīng)功能及腎功能的影響，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性選取2019年7月至2020年10月臨潁縣人民醫(yī)院收治的88例年齡>60歲急性ICH患者，根據(jù)治療方法分組。常規(guī)劑量組44例，女20例，男24例，發(fā)病時(shí)間距入院時(shí)間0.8～5 h，平均(2.76±0.82)h，年齡63～78歲，平均(70.25±3.52)歲，20例基底節(jié)區(qū)，8例腦葉，13例殼核，3例腦室，出血量18～27 mL，平均(22.67±2.01)mL；小劑量組44例，女17例，男27例，發(fā)病時(shí)間距入院時(shí)間0.7～5 h，平均(2.67±0.85)h，年齡62～79歲，平均(70.86±3.95)歲，出血部位22例基底節(jié)區(qū)，6例腦葉，14例殼核，2例腦室，出血量16～28 mL，平均(22.35±2.64)mL。兩組一般資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭顱CT、體格檢查明確為急性ICH，符合《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》[3]中急性ICH診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)首次發(fā)病，年齡>60歲，發(fā)病距入院時(shí)間≤5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近14 d急性感染、甘露醇過(guò)敏、中重度昏迷；(2)合并腦疝、腦腫瘤、急性心肌梗死、糖尿病、腦部血管畸形、凝血功能障礙及精神疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法兩組均給予吸痰、吸氧、維持電解質(zhì)平衡、酸堿平衡等基礎(chǔ)治療。常規(guī)劑量組以常規(guī)劑量甘露醇(成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021568)治療，250 mL甘露醇(200 g·L-1)，靜脈滴注(30 min內(nèi))，每天2～4次。小劑量組給予小劑量甘露醇治療，125 mL甘露醇(200 g·L-1)，靜脈滴注(30 min內(nèi))，每天2～4次。兩組均持續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1療效 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS)下降>90%，嗜睡、昏迷及嘔吐等癥狀消失為顯效；NIHSS評(píng)分下降30%～90%，嗜睡、昏迷及嘔吐癥狀部分緩解為有效；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。

1.3.2神經(jīng)功能 以NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)，量表內(nèi)容包括凝視、意識(shí)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、面癱、運(yùn)動(dòng)情況、語(yǔ)言表達(dá)能力、感覺(jué)、構(gòu)音障礙、忽視癥、視野及遠(yuǎn)端肢體功能，共11個(gè)條目，總分0～42分，得分越低，神經(jīng)缺損程度越輕。其中重度21～42分，中重度16～20分，中度5～15分，輕度2～4分，近乎正?；蛘?～1分。

1.3.3腎功能指標(biāo) 治療前、治療后分別空腹取靜脈血3 mL，離心(3 500 r·min-1，15 min)，取上清液，血尿素氮(BUN)及血肌酐(Scr)水平以全自動(dòng)生化分析儀(日本Olympus，AU5421型)檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自日本Olympus公司。

1.3.4腦細(xì)胞凋亡蛋白水平 治療前、治療后分別取5 mL靜脈血，置于抗凝管保存，離心(3 000 r·min-1，20 min)，之后置于潔凈EP試管，取上清液，-80 ℃保存，通過(guò)Western Blot法測(cè)定兩組B淋巴細(xì)胞瘤-2基因(Bcl-2)及Bax蛋白水平，待測(cè)標(biāo)本以PBS緩沖液清洗，裂解液裂解后測(cè)定蛋白濃度，試劑盒由上海晶抗生物公司提供。

2 結(jié)果

2.1 療效小劑量組總有效率高于常規(guī)劑量組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較(n，%)

2.2 NIHSS評(píng)分治療前兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組NIHSS評(píng)分下降，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較分)

2.3 BUN、Scr水平治療前兩組BUN及Scr水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組BUN及Scr水平均升高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后Bun、Scr水平比較分)

2.4 Bcl-2及Bax蛋白水平治療前、治療后兩組間Bcl-2及Bax蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組Bcl-2水平下降，Bax蛋白水平升高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 Bcl-2及Bax蛋白水平

3 討論

急性ICH是由于腦動(dòng)脈破裂引發(fā)的一種局限性出血性疾病，其病因可能與高血糖、高血壓及高血脂等相關(guān)，早期病死率極高，后期常有不同程度言語(yǔ)、認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能障礙等后遺癥，嚴(yán)重危害患者健康及生存質(zhì)量[4]。研究證實(shí)，ICH發(fā)生后，由腦水腫及顱內(nèi)壓升高所致的腦組織壓迫是造成患者神經(jīng)功能損害的主要原因[5]。因此，降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫是急性ICH主要治療方法之一。

甘露醇是一種山梨糖醇同分異構(gòu)體，利尿作用顯著，用藥后能快速升高血漿膠體滲透壓，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防細(xì)胞過(guò)氧化，減少細(xì)胞凋亡，保護(hù)神經(jīng)組織細(xì)胞，緩解繼發(fā)性損害[6]。本研究顯示，小劑量組總有效率高于常規(guī)劑量組，治療后NIHSS評(píng)分低于常規(guī)劑量組，提示應(yīng)用小劑量甘露醇能進(jìn)一步改善急性ICH患者神經(jīng)功能，提升療效。分析原因可能在于甘露醇在發(fā)揮脫水及利尿作用的同時(shí)對(duì)腎臟有一定程度的損傷，甘露醇在腎小球?yàn)V過(guò)后不能被重吸收，在腎小管內(nèi)形成微小結(jié)晶，損害腎小管，加重腎功能損傷。除此之外，高劑量甘露醇能加重高血壓腦出血病情，反復(fù)使用還會(huì)引起顱內(nèi)壓升高，引發(fā)腎小管壞死及高滲狀態(tài)等，影響預(yù)后效果[7]。而小劑量甘露醇能減輕腎損傷、尿常規(guī)異常及血容量不足等不良反應(yīng)，故效果更佳。另外本研究發(fā)現(xiàn)，治療后小劑量組BUN、Scr水平低于常規(guī)劑量組，表明小劑量甘露醇可一定程度減輕腎損害，提升用藥安全性。

急性腦出血常伴有腦組織細(xì)胞凋亡。Bax蛋白及Bcl-2是兩種標(biāo)志性腦細(xì)胞凋亡蛋白，同屬Bcl-2家族，其中Bcl-2是抑制凋亡基因，Bax是誘導(dǎo)凋亡基因，二者在決定細(xì)胞生存和死亡過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。研究表明，Bax蛋白及Bcl-2可單獨(dú)調(diào)控細(xì)胞凋亡，Bax不存在時(shí)，Bcl-2能持續(xù)抑制細(xì)胞凋亡，Bcl-2不存在時(shí)Bax可持續(xù)刺激細(xì)胞凋亡[8]。本研究數(shù)據(jù)表明，治療后兩組Bax蛋白及Bcl-2水平均得到顯著改善，表明應(yīng)用甘露醇能有效調(diào)節(jié)急性ICH患者腦細(xì)胞凋亡蛋白水平，減少腦細(xì)胞凋亡，減輕神經(jīng)功能缺損。

綜上，對(duì)年齡>60歲急性ICH患者應(yīng)用小劑量甘露醇治療，能抑制腦細(xì)胞凋亡，改善神經(jīng)功能，且可減輕腎損傷，進(jìn)一步提高療效。