王雪源，劉玉川

(焦作市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 焦作 454000)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛屬于常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多發(fā)于中老年人群。其特點(diǎn)為驟發(fā)驟停，臨床表現(xiàn)為面部三叉神經(jīng)分布區(qū)突然出現(xiàn)難以忍受的頑固性、刀割樣、閃電樣、灼燒樣劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1-2]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛早期多通過(guò)苯妥英鈉、卡馬西平等藥物治療，療效確切，但不良反應(yīng)較多。且隨著病情發(fā)展，用藥量增加，不良反應(yīng)增加，致使患者無(wú)法耐受，最終接受手術(shù)治療[3]。目前臨床手術(shù)治療方式包括感覺(jué)根部分切斷術(shù)(partial sensory rhizotomy，PSR)和微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)，但兩者聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)研究較少[4]。本研究將探討PSR聯(lián)合MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年2月焦作市第二人民醫(yī)院收治的48例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者作為研究對(duì)象，依據(jù)手術(shù)方式分為單一治療組與聯(lián)合治療組，各24例。單一治療組男10例，女14例；年齡40～65歲，平均(52.51±6.23)歲；病程2～9 a，平均(5.53±1.71)a；11例左側(cè)臉疼痛，13例右側(cè)臉疼痛；19例初發(fā)疾病，5例復(fù)發(fā)疾病。聯(lián)合治療組男9例，女15例；年齡40～66歲，平均(52.98±6.47)歲；病程2～10 a，平均(5.97±1.94)a；10例左側(cè)臉疼痛，14例右側(cè)臉疼痛；17例初發(fā)疾病，7例復(fù)發(fā)疾病。兩組性別、年齡、病程、疼痛部位、疾病類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)焦作市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)磁共振檢查、顱腦CT檢查等確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；②簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期、妊娠期婦女；②合并顱腦腫瘤；③合并顱腦血管畸形；④伴有嚴(yán)重心、肺、腎、肝等器官功能障礙；⑤存在手術(shù)禁忌證；⑥無(wú)法完成隨訪；⑦凝血功能障礙。

1.3 治療方法

1.3.1單一治療組 接受MVD治療。患者全麻，取健側(cè)臥位，上半身抬高，頭部略下垂并固定。于耳后乳突枕骨位置行5～6 cm縱切口，逐層切開(kāi)，顯露乳突和枕骨。于乳突后開(kāi)1.5 cm×2.5 cm骨窗，上至橫竇，前至乙狀竇。將硬腦膜切開(kāi)，釋放腦脊液直至小腦半球塌陷，探查橋小腦角區(qū)，吸除腦脊液。打開(kāi)蛛網(wǎng)膜下隙，明確三叉神經(jīng)位置并判斷血管是否被壓迫，分離粘連神經(jīng)和血管，完全游離后于三叉神經(jīng)和血管間置入Teflon墊片，固定墊片。止血、清理，避免術(shù)后粘連；縫合皮膚和硬膜；關(guān)顱。

1.3.2聯(lián)合治療組 接受MVD聯(lián)合PSR治療。手術(shù)入路以及顯露等同單一治療組。其余步驟如下：明確疼痛原因，判斷三叉神經(jīng)根位置有無(wú)受壓迫血管；仔細(xì)觀察小腦前下動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和上動(dòng)脈，如果血管受壓迫，行MVD，分離神經(jīng)和受壓迫血管，把三叉神經(jīng)感覺(jué)根位置的1/3～1/5后外側(cè)區(qū)域的感覺(jué)神經(jīng)根銳性切斷，利用電凝器灼燒、斷端。在顯微鏡直視下嚴(yán)格按照規(guī)范操作，動(dòng)作輕柔，減少對(duì)神經(jīng)、血管機(jī)械損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效 術(shù)后1周，疼痛消失，無(wú)需服用藥物為痊愈；術(shù)后1周，疼痛減輕>90%，仍需服用少量卡馬西平為顯效；術(shù)后1周，疼痛減輕50%～90%，需服用大量卡馬西平為有效；術(shù)后疼痛無(wú)緩解或減輕<50%，藥物無(wú)法控制為無(wú)效。將有效、顯效、痊愈計(jì)入總有效并計(jì)算總有效率。

1.4.2睡眠質(zhì)量 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評(píng)估。PSQI共7個(gè)維度，分為18個(gè)條目，總分為0～21分，分值與睡眠質(zhì)量成反比。

1.4.3復(fù)發(fā)情況 隨訪6個(gè)月，比較兩組復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為痊愈后再次產(chǎn)生疼痛。

1.4.4并發(fā)癥發(fā)生狀況 包括面部感覺(jué)異常、面癱、咀嚼無(wú)力、角膜感覺(jué)減退等。

2 結(jié)果

2.1 療效、復(fù)發(fā)率聯(lián)合治療組總有效率高于單一治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨訪6個(gè)月，隨訪率100%，聯(lián)合治療組復(fù)發(fā)率低于單一治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效、復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

2.2 睡眠質(zhì)量術(shù)前，兩組PSQI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周，兩組PSQI評(píng)分均降低，且聯(lián)合治療組低于單一治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1周PSQI評(píng)分比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生狀況聯(lián)合治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于單一治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生狀況比較[n(%)]

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。臨床常見(jiàn)的治療原發(fā)性三叉神經(jīng)方式為藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療復(fù)發(fā)率較高，無(wú)法滿足臨床需求。目前多采用手術(shù)治療，其中MVD可直接作用至責(zé)任血管，解除異常壓迫和粘連，最大限度保留神經(jīng)功能。但單純MVD遠(yuǎn)期療效欠佳，復(fù)發(fā)率較高[6]。PSR可有效控制疼痛，對(duì)患者眼部感覺(jué)、咀嚼功能無(wú)影響，但單一行PSR可導(dǎo)致患者神經(jīng)損傷，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[7]。MVD聯(lián)合PSR可在解除受壓迫三叉神經(jīng)的同時(shí)將病變感覺(jué)根切除，達(dá)到提高治療效果、降低復(fù)發(fā)率的目的[8]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組總有效率高于單一治療組；隨訪6個(gè)月后復(fù)發(fā)率低于單一治療組；術(shù)后1周PSQI評(píng)分低于術(shù)前，且聯(lián)合治療組低于單一治療組。說(shuō)明MVD聯(lián)合PSR治療效果確切，可有效降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善術(shù)后睡眠質(zhì)量。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于單一治療組，說(shuō)明PSV并未徹底切斷感覺(jué)根，仍保留部分感覺(jué)根連續(xù)，從而降低面部與角膜感覺(jué)異常的并發(fā)癥發(fā)生率。加上PSV對(duì)后組腦神經(jīng)、小腦動(dòng)脈、巖靜脈以及腦干等周圍神經(jīng)的干擾較低，可進(jìn)一步降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。故MVD聯(lián)合PSV可提高手術(shù)安全性。但MVD和PSV聯(lián)合運(yùn)用時(shí)需注意：(1)分離責(zé)任血管后注意判斷其是否發(fā)生扭曲，避免影響供血功能；(2)確認(rèn)責(zé)任血管并實(shí)施銳性解剖，充分游離責(zé)任血管的周圍蛛網(wǎng)膜，預(yù)防血管移位；(3)一旦離開(kāi)三叉神經(jīng)入腦干部區(qū)域時(shí)，不可隨意電凝剪斷；(4)需結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行PSR，不可盲目進(jìn)行。

綜上所述，PSR聯(lián)合MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛效果確切，可改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率。