張明

(新野縣中醫(yī)院 麻醉科，河南 南陽(yáng) 473500)

食管癌根治術(shù)是治療食管癌常用手段，雖可有效切除病灶，但開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，老年患者精神緊張，圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)劇烈，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。麻醉是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，選擇何種麻醉方案可提高開(kāi)胸手術(shù)安全性成為研究熱點(diǎn)。以往開(kāi)胸手術(shù)患者常接受全身麻醉(general anesthesia，GA)方案，但圍手術(shù)期恢復(fù)不理想，不利于患者預(yù)后[1]。胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic para vertebal blockede，TPVB)是一種局部麻醉技術(shù)，TPVB復(fù)合GA可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，且在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作，成功率較高，手術(shù)安全性好，已廣泛用于臨床[2]。本研究探討超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合GA在老年食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2018年6月至2020年6月新野縣中醫(yī)院完成治療及隨訪的81例行開(kāi)胸食管癌根治術(shù)老年患者的病歷資料進(jìn)行性回顧性分析，根據(jù)麻醉方式不同分為T(mén)PVB組(接受超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合GA，42例)和GA組(接受GA，39例)。TPVB組：男27例，女15例；年齡60～72歲，平均(65.36±1.26)歲；病理分型為食管鱗癌21例，食管腺癌15例，其他6例。GA組：男25例，女14例；年齡60～71歲，平均(66.21±1.29)歲；病理分型為食管鱗癌19例，食管腺癌17例，其他3例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)新野縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室等檢查確診；在本院完成開(kāi)胸食管癌根治術(shù)治療并獲得隨訪；量表評(píng)估、影像學(xué)等臨床相關(guān)資料均完整；年齡≥60周歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；合并免疫系統(tǒng)疾??；伴心、肝、腎等其他重要器官相關(guān)疾病，如肝炎、肝衰竭、心肌炎等。

1.3 麻醉方法(1)GA：術(shù)前行常規(guī)心電圖、監(jiān)測(cè)血氧飽和度、檢驗(yàn)血常規(guī)、檢查器官功能；術(shù)前常規(guī)禁食禁飲6～12 h；入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)：肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖注射液(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019)0.1～0.15 mg·kg-1；靜脈推注舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)0.4～0.6 μg·kg-1，推注時(shí)間30 s；靜脈輸注順阿曲庫(kù)銨[上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133373)]0.2～0.4 mg·kg-1，滴注速度0.18 mg·kg-1·h-1；丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051843)1.5～2 mg·kg-1，給藥速度20～40 mg·10 s-1；持續(xù)輸注丙泊酚，并間斷給予舒芬太尼及順阿曲庫(kù)銨以維持麻醉。術(shù)后給予患者自控陣痛處理，并將患者送至麻醉恢復(fù)室觀察。(2)超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合GA：超聲儀器為a-200E型超聲(美國(guó)GE)，患者取右側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)為胸側(cè)切口距脊柱中線1.5～2.0 cm椎旁間隙，常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31021072)穿刺點(diǎn)局部麻醉，超聲探頭置于橫突平面，于穿刺點(diǎn)附近探查獲得椎旁間隙圖像，超聲引導(dǎo)下，局麻針進(jìn)針至椎旁間隙，回抽無(wú)血，注入5 g·L-1羅哌卡因(石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203107)12～15 mL，放置導(dǎo)管，10 min 后確認(rèn)阻滯效果，后GA誘導(dǎo)，并繼續(xù)遵循GA方式。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1認(rèn)知功能 分別于術(shù)前、術(shù)后3 d采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(mini-mental state examination，MMSE)[4]評(píng)估患者認(rèn)知功能，該量表共包括記憶力、定向力等5個(gè)方面，滿分30分，分?jǐn)?shù)越低，認(rèn)知障礙程度越高。

1.4.2血流動(dòng)力學(xué) 記錄并比較患者麻醉誘導(dǎo)前5 min(T0)、插管時(shí)(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.4.3不良事件發(fā)生情況 包括低氧血癥、肺部感染、尿潴留等。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能術(shù)前兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.459，P=0.648)；術(shù)后3 d 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分下降，且TPVB組評(píng)分高于GA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較分)

2.2 血流動(dòng)力學(xué)T1、T2時(shí)點(diǎn)兩組MAP、HR水平較T0時(shí)點(diǎn)下降，且TPVB組水平高于GA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2～3。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR比較次·min-1)

2.3 不良事件兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

開(kāi)胸食管癌根治術(shù)是治療食管癌的重要手段，但因手術(shù)疼痛易引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，增加患者麻醉恢復(fù)期譫妄、血壓異常等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。GA是開(kāi)胸手術(shù)常用麻醉方案，利于麻醉管理，但因老年患者器官功能減退，呼吸及循環(huán)系統(tǒng)受影響較大，不利于術(shù)后恢復(fù)[5]。因此，給予老年食管癌手術(shù)患者安全有效的麻醉方案十分必要。

TPVB是在胸椎旁處注射一定量麻醉藥物，可有效阻滯迷走神經(jīng)，起到較好的麻醉效果，有利于維持老年患者術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定。相關(guān)研究顯示，TPVB復(fù)合GA麻醉方案可減輕開(kāi)胸手術(shù)患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，具有較好鎮(zhèn)痛效果[6]。但TPVB傳統(tǒng)盲探法操作失敗率較高，局部麻醉阻滯效果不佳[7]。超聲引導(dǎo)下TPVB可克服傳統(tǒng)盲探弊端，具有可視化及直觀性等優(yōu)勢(shì)，不僅能提高穿刺成功率，還可實(shí)時(shí)觀察藥物擴(kuò)散情況，保證手術(shù)安全性[8]。食管癌根治術(shù)患者常因疼痛誘發(fā)認(rèn)知障礙，有效麻醉可減輕患者術(shù)后認(rèn)知障礙程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均較術(shù)前下降，但TPVB組較GA組高，提示超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合GA麻醉方案更利于減輕患者認(rèn)知障礙，其原因可能與超聲引導(dǎo)下TPVB可準(zhǔn)確在椎旁處注射局麻藥物，阻滯迷走神經(jīng)，起到較好鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)而利于降低患者疼痛感有關(guān)[9]。食管癌手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期患者常伴有明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變。本研究結(jié)果顯示，TPVB組T1、T2時(shí)點(diǎn)的MAP、HR水平均高于GA組，提示超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合GA麻醉對(duì)食管癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，其原因可能為T(mén)PVB從椎旁間隙注入麻醉藥物，使得注射部位單側(cè)多個(gè)節(jié)段肋間神經(jīng)得到有效阻滯，在一定程度上減輕了患者的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸影響較??；此外，TPVB可抑制椎管內(nèi)交感神經(jīng)，利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[10]。本研究中兩組不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示復(fù)合麻醉安全性好，但產(chǎn)生該結(jié)果也可能與本研究納入樣本量及術(shù)后觀察時(shí)間有關(guān)，具體結(jié)論仍待證實(shí)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合GA麻醉可減輕老年食管癌根治術(shù)后認(rèn)知障礙，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，安全性好。