蔡立志

(寶豐縣人民醫(yī)院 普外科，河南 平頂山 467400)

急性結(jié)石性膽囊炎是臨床常見(jiàn)病，且近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，常引發(fā)膽囊高積液、右上腹疼痛或膽絞痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床治療急性結(jié)石性膽囊炎的首選術(shù)式，具有切口小、疼痛創(chuàng)傷性較強(qiáng)，有助于臨床恢復(fù)，但需分離膽囊動(dòng)脈，易發(fā)生膽管損傷，引起出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。免結(jié)扎膽囊動(dòng)脈主干能避免對(duì)充血損傷區(qū)域的處理，不分離、離斷膽囊動(dòng)脈主干，減輕對(duì)膽囊動(dòng)脈主干的損傷，改善手術(shù)效果[2]。本研究選取97例急性結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，探討免結(jié)扎膽囊動(dòng)脈主干腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2019年10月寶豐縣人民醫(yī)院收治的97例急性結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方法分為常規(guī)組(n=48)與免結(jié)扎組(n=49)。常規(guī)組采用常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，免結(jié)扎組采用免結(jié)扎膽囊動(dòng)脈主干腹腔鏡膽囊切除術(shù)。常規(guī)組男24例，女24例；年齡23～79歲，平均(53.65±12.01)歲；發(fā)病時(shí)間22～62 h，平均(41.68±9.65)h；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.2～25.1 kg·m-2，平均(22.65±1.18)kg·m-2。免結(jié)扎組男25例，女24例；年齡24～80歲，平均(54.10±12.12)歲；發(fā)病時(shí)間23～62 h，平均(42.21±9.54)h；BMI 19.3～25.4 kg·m-2，平均(22.78±1.22)kg·m-2。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)寶豐縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩色多普勒超聲檢查顯示為膽囊結(jié)石；②伴有不同程度右上腹疼痛；③經(jīng)術(shù)后病理診斷確診為急性結(jié)石性膽囊炎；④發(fā)病時(shí)間<72 h；⑤術(shù)前未發(fā)熱。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹部手術(shù)史；②伴有肝硬化門靜脈高壓癥；③凝血功能障礙、出血性疾病或其他血液系統(tǒng)疾??；④膽囊惡性腫瘤；膽囊三角水腫嚴(yán)重，無(wú)法辨認(rèn)膽總管與膽囊管。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 兩組術(shù)前均進(jìn)行生化全套檢查、胸片檢查、心電圖檢查、血常規(guī)檢查、凝血功能檢查，并留置胃管和導(dǎo)尿管；均行靜吸復(fù)合麻醉，穿刺置管于臍上，建立氣腹壓為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的CO2氣腹，采用3孔法腹腔鏡手術(shù)。

1.3.2常規(guī)組 采用常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，解剖膽囊三角，分離、結(jié)扎、離斷膽囊動(dòng)脈主干、膽囊管，然后進(jìn)行膽囊切除。

1.3.3免結(jié)扎組 采用免結(jié)扎膽囊動(dòng)脈主干腹腔鏡膽囊切除術(shù)，暴露膽囊三角，采用電鉤切開(kāi)漿膜，自膽囊頸部至膽總管與膽囊管匯合處，鈍性分離、解剖、辨認(rèn)出膽囊管；于膽總管后(0.5 cm處)采用生物夾將兩道膽囊管夾閉，并于近膽囊側(cè)利用肽夾夾閉膽囊管一道，在生物夾與肽夾之間離斷膽囊管，翻出膽囊頸部，左右搖擺，分離膽囊于緊貼膽囊壁肌層，采用鉗夾凝閉后離斷膽囊動(dòng)脈深、淺支，至完全切除膽囊。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。手術(shù)時(shí)間為切開(kāi)腹壁皮膚至完全關(guān)閉腹壁所用時(shí)間；術(shù)中出血量采用術(shù)中沾血紗布稱重法測(cè)定；住院時(shí)間為手術(shù)當(dāng)天至出院所用時(shí)間。(2)術(shù)前、術(shù)后3 d兩組胃腸道功能[胃泌素(gastrin，GAS)、胃動(dòng)素(motilin，MTL)]，采集3 mL空腹靜脈血，以3 000 r·min-1的速度離心10 min，離心半徑為10 cm，分離得到血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定，嚴(yán)格按照試劑盒(上海江萊生物科技有限公司)說(shuō)明書步驟進(jìn)行操作。(3)兩組并發(fā)癥(出血、膽漏、膽囊窩積液)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)免結(jié)扎組術(shù)中出血量小于常規(guī)組，腸道功能恢復(fù)時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 胃腸道功能術(shù)前，兩組胃腸道功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組血清GAS、MTL水平降低，但免結(jié)扎組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后胃腸道功能比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率免結(jié)扎組并發(fā)癥發(fā)生率4.08%，低于常規(guī)組18.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

近年來(lái)隨著生活水平的提升，飲食習(xí)慣發(fā)生改變，結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率越來(lái)越高，主要由于膽汁酸與膽固醇濃度比例改變，膽汁淤滯形成結(jié)石，應(yīng)盡快切除治療[3]。

臨床多采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，但其急性發(fā)作時(shí)膽囊三角會(huì)發(fā)生水腫，引起局部解剖結(jié)構(gòu)清晰度欠佳，手術(shù)難度增加，術(shù)中需分離處理膽囊動(dòng)脈主干，易損傷膽管引起膽漏及出血[4]；且術(shù)后膽囊三角區(qū)水腫消退，膽囊動(dòng)脈回縮，生物夾脫落，極易發(fā)生大出血。李正臣等[5]研究表明，免結(jié)扎膽囊動(dòng)脈主干技術(shù)應(yīng)用于急性結(jié)石性膽囊炎安全有效。本研究結(jié)果顯示，免結(jié)扎組術(shù)中出血量小于常規(guī)組，腸道功能恢復(fù)時(shí)間短于常規(guī)組。免結(jié)扎組中手術(shù)過(guò)程中緊貼膽囊壁肌層對(duì)膽囊動(dòng)脈主干進(jìn)行分離，能避免出現(xiàn)充血水腫膽損傷三角區(qū)，避免損傷膽囊動(dòng)脈主干、變異肝右動(dòng)脈，有助于恢復(fù)腸道功能。另外，術(shù)后3 d免結(jié)扎組血清GAS、MTL水平高于常規(guī)組。MTL可促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)，加快水電解質(zhì)運(yùn)輸；GAS能分泌胃蛋白酶原，刺激胃黏膜增殖，二者能準(zhǔn)確反映胃腸道功能[6]。手術(shù)治療后均會(huì)導(dǎo)致胃腸道功能的降低，導(dǎo)致血清GAS、MTL水平的降低[7]；但免結(jié)扎膽囊動(dòng)脈主干患者胃腸道損傷更小，能維持血清GAS、MTL水平趨于正常，避免過(guò)度降低，減少對(duì)胃腸道功能的影響。

本研究結(jié)果還顯示，免結(jié)扎組并發(fā)癥發(fā)生率4.08%，低于常規(guī)組18.75%。免結(jié)扎術(shù)式分離離斷膽囊動(dòng)脈深、淺分支，且分支較細(xì)，術(shù)中超聲刀、電鉤等能有效凝閉膽囊動(dòng)脈分支，避免術(shù)后膽囊動(dòng)脈回縮，減少術(shù)后血管斷端出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。另外兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間無(wú)明顯差異。分析其原因?yàn)?，免結(jié)扎組在處理膽囊過(guò)程中對(duì)膽囊動(dòng)脈分支進(jìn)行細(xì)致化分離易稍微增加手術(shù)時(shí)間，但對(duì)整體時(shí)間應(yīng)用無(wú)影響；且二者均為腹腔鏡輔助下手術(shù)，創(chuàng)傷性較小，術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間均較短[8]。此外，術(shù)中應(yīng)注意：(1)選擇早期發(fā)病時(shí)間<72 h患者，此時(shí)膽囊窩區(qū)及膽囊三角炎癥反應(yīng)較輕，組織間隙疏松易于分離；(2)電鉤分離時(shí)應(yīng)保證電鉤清晰，避免離斷過(guò)多組織，加重手術(shù)損傷；(3)對(duì)于較粗分支仍需采用生物夾離斷，進(jìn)行徹底止血。

綜上所述，免結(jié)扎膽囊動(dòng)脈主干腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用于急性結(jié)石性膽囊炎能減少術(shù)中出血量，縮短腸道功能恢復(fù)時(shí)間，降低對(duì)胃腸道功能的影響，減少并發(fā)癥的發(fā)生。