孔卓文

(鄭州市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

黏膜下子宮肌瘤突向?qū)m腔內(nèi)生長，表面覆蓋子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜面積增加，從而引起月經(jīng)量增多，且占位宮腔空間，阻礙經(jīng)血排出，引起子宮異常收縮，造成痛經(jīng)、周期紊亂，腫瘤隨著年齡增長而逐漸增大，進而造成患者不孕、貧血，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前主要以手術(shù)切除為主，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopic myomectomy，LM)成為治療子宮肌瘤的常用術(shù)式，但仍會對子宮造成創(chuàng)傷，近年來超聲引導(dǎo)下宮腔鏡電切術(shù)(transcervical resection of myoma，TCRM)以其腹部無損傷、出血少、恢復(fù)快、保留子宮生育能力等優(yōu)勢逐漸被臨床認(rèn)可。本研究選取78例黏膜下子宮肌瘤患者，探討超聲引導(dǎo)下TCRM對黏膜下子宮肌瘤的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2020年1月鄭州市第三人民醫(yī)院收治的78例黏膜下子宮肌瘤患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組39例：年齡30～52歲，平均(40.24±4.98)歲；單發(fā)11例，多發(fā)28例；中度貧血者20例，重度貧血者2例。觀察組39例：年齡30～54歲，平均(41.75±5.13)歲；單發(fā)10例，多發(fā)29例；中度貧血者21例，重度貧血者2例。兩組子宮肌瘤數(shù)量、年齡、貧血程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州市第三人民醫(yī)院倫理委員會審批通過。患者自愿簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超及病理檢查確診為黏膜下子宮肌瘤；②肌瘤大小<4 cm；③有手術(shù)治療指征；④首次接受手術(shù)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮頸、子宮內(nèi)膜惡性病變；②嚴(yán)重心、肺、腎等重要器官功能障礙；③急性生殖道感染；④不能耐受手術(shù)治療；⑤ 3個月內(nèi)有子宮穿孔史；⑥伴有精神、心理疾病而致認(rèn)知障礙。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對照組 接受LM治療。術(shù)前行常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，取膀胱截石位，全身麻醉，建立CO2氣腹，保持手術(shù)期間氣腹壓在10～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。于臍上緣做約1 cm的橫切口，以10 mm套管針穿刺，置入腹腔鏡，確認(rèn)子宮肌瘤數(shù)目、位置、大小、盆腔器官情況，于下腹右側(cè)麥?zhǔn)宵c及其左側(cè)對應(yīng)部位各做1個5 mm穿刺孔，于恥骨聯(lián)合上2 cm旁開2 cm處做1個5 mm穿刺孔。置入手術(shù)器械，剔除子宮肌瘤，瘤體分離后，行雙極電凝止血，縫合切口。

1.3.2觀察組 接受超聲引導(dǎo)下TCRM治療。月經(jīng)干凈后3～7 d行手術(shù)治療，術(shù)前接受常規(guī)檢查，注意血糖有無升高，給予中重度貧血患者術(shù)前輸血，血紅蛋白需達到80 g·L-1以上。手術(shù)前晚，于患者陰道后穹窿放置200 μg米索前列醇，次日晨用溫肥皂水灌腸1次。采用硬膜外阻滯連續(xù)麻醉，膀胱截石位，B超下觀察子宮，暴露宮頸，消毒鋪巾，然后擴張宮頸，至12號擴張器大小，采用50 g·L-1的葡萄糖或250 g·L-1的甘露醇(針對糖尿病患者)連續(xù)灌流，使膨?qū)m壓力保持在80～110 mmHg，然后置入宮腔鏡，緩慢推入宮底，動態(tài)檢查宮腔及肌瘤情況，采用B超定位，在B超監(jiān)視下進行切除，術(shù)者在接近宮壁漿膜層時應(yīng)格外注意，避免子宮穿孔。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)中出血量、住院時間、肛門排氣時間、手術(shù)時間。(2)疼痛情況：視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評估術(shù)后1、2、3 d患者疼痛，總分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，評分越高，疼痛程度越嚴(yán)重。(3)并發(fā)癥：統(tǒng)計術(shù)后切口感染、盆腔粘連、切口疼痛、腸梗阻。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與預(yù)后指標(biāo)觀察組住院時間、肛門排氣時間、手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)與預(yù)后指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后疼痛術(shù)后1、2、3 d，觀察組VAS評分較對照組降低(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后不同時間兩組VAS評分比較分)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥對照組切口疼痛3例，切口感染2例，盆腔粘連3例，腸梗阻1例；觀察組切口疼痛1例，盆腔粘連1例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5.13%(2/39)]較對照組[23.08%(9/39)]低(P<0.05)。

3 討論

近年來，在生活節(jié)奏加快、生活壓力增加等影響下，黏膜下子宮肌瘤發(fā)病率呈逐年升高趨勢。采取合理有效的治療方案對改善黏膜下子宮肌瘤患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。手術(shù)是黏膜下子宮肌瘤的首選治療方案，既往開腹治療損傷大，康復(fù)慢，并發(fā)癥嚴(yán)重，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，LM、超聲引導(dǎo)下TCRM等技術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，而超聲引導(dǎo)下TCRM治療黏膜下子宮肌瘤能較好地保護女性子宮[2-3]。

林碧綠等[4]研究顯示，宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)治療子宮肌瘤，無切口，術(shù)后恢復(fù)快，安全性高。楊曉飛[5]研究表明，超聲引導(dǎo)下TCRM治療子宮黏膜下肌瘤具有出血少、手術(shù)時間短、手術(shù)成功率高等優(yōu)勢，還可保留患者生育功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，住院時間、肛門排氣時間、手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，提示超聲引導(dǎo)下TCRM治療黏膜下子宮肌瘤患者，能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，以促進患者恢復(fù)。分析原因如下：雖LM、超聲引導(dǎo)下TCRM都是微創(chuàng)手術(shù)，但LM需在腹部做穿刺口進腹，難免對周圍組織、子宮、盆腔造成損傷，而超聲引導(dǎo)下TCRM從宮頸進入，不損傷腹部，無需建立氣腹、腹部切口等，縮短手術(shù)時間，且子宮無切口，出血少，子宮及其周圍部位受累程度輕，能在保留女性生育能力的前提下達到治療目的，利于術(shù)后恢復(fù)；超聲引導(dǎo)下TCRM在超聲監(jiān)護下進行手術(shù)，對于黏膜下子宮肌瘤患者，能通過超聲提示宮腔鏡切除方向與深度，及時發(fā)現(xiàn)宮腔穿孔，可提高手術(shù)安全性，即使出現(xiàn)子宮穿孔也可及時修補與處理，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者術(shù)后恢復(fù)[6-8]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1、2、3 d VAS評分低于對照組，說明超聲引導(dǎo)下TCRM治療黏膜下子宮肌瘤，還能緩解患者術(shù)后疼痛，主要是超聲引導(dǎo)下TCRM術(shù)式無需建立腹部切口，可減輕對腹壁組織的損傷，且在超聲引導(dǎo)下切除肌瘤，術(shù)者可精確把握切除程度，減輕子宮損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。同時，行超聲引導(dǎo)下TCRM應(yīng)注意：術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備需徹底，利于手術(shù)進行；術(shù)者在接近宮壁漿膜層時需注意操作安全，避免子宮穿孔的發(fā)生。

綜上，將超聲引導(dǎo)下TCRM應(yīng)用于黏膜下子宮肌瘤患者，能減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，促進患者恢復(fù)，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。