黃煌，賀會學(xué)

(1.洛陽市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心 婦產(chǎn)科，河南 洛陽 471000；2.嵩縣婦幼保健院 兒科，河南 嵩縣 471400)

妊娠是指受孕至分娩的生理過程，但是不是每一次妊娠都是順利的，有部分女性由于各種因素可引起異位妊娠、先兆流產(chǎn)或其他并發(fā)癥，對母嬰健康造成了較大的影響[1]。因此，需要盡早診斷和治療。異位妊娠是指孕卵在子宮外著床發(fā)育的異常妊娠情況，也被稱為宮外孕，以輸卵管妊娠的發(fā)生率較高，通常是由于輸卵管炎癥或周圍炎癥引起的輸卵管粘連，導(dǎo)致孕卵停留在輸卵管中，隨著胚胎的不斷發(fā)育，可導(dǎo)致輸卵管破裂或流產(chǎn)等結(jié)局[2]。該病早期無明顯癥狀，部分患者伴隨停經(jīng)、腹痛以及少量陰道出血的癥狀，破裂后可引起劇烈腹痛、陰道流血甚至出血性休克，通常采用手術(shù)治療，需要開腹切除輸卵管或取出孕卵。先兆流產(chǎn)是指妊娠28周前出現(xiàn)少量陰道出血、下腹疼痛，盆腔檢查宮口未開、胎膜完整且無妊娠物排除，若癥狀持續(xù)加重最終可能發(fā)展為難免流產(chǎn)[3]。流產(chǎn)從開始到結(jié)束的過程可分為不同的階段，包括先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)、過期流產(chǎn)[4]。先兆流產(chǎn)的主要表現(xiàn)為少量陰道出血和輕度腹痛，目前主要是采取臥床休息、激素治療支持。由于異位妊娠與先兆流產(chǎn)的癥狀相似，容易出現(xiàn)誤診的情況，需要使用有效的觀察指標(biāo)來提高兩種疾病的鑒別診斷率，從而提高臨床治療的有效性[5]?；诖耍狙芯恐饕接懷迦私q毛膜促性腺激素(human chorionie gonadotropin，HCG)、白血病抑制因子(leukemia inhibitory factor，LIF)、雌二醇(estradiol，E2)以及孕酮(progesterone，P)對異位妊娠與先兆流產(chǎn)鑒別診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年6月至2019年12月于洛陽市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心進行檢查的100例早期宮內(nèi)妊娠孕婦(正常對照組)，100例異位妊娠患者(異位妊娠組)以及100例先兆流產(chǎn)患者(先兆流產(chǎn)組)進行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)異位妊娠組孕婦符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于早期異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查宮腔內(nèi)無孕囊，血清HCG明顯升高，存在停經(jīng)史且觸診發(fā)現(xiàn)附件腫塊，且可見胚芽和原始心管搏動；(2)先兆流產(chǎn)組孕婦符合《婦產(chǎn)科學(xué)》關(guān)于早期先兆流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：少量陰道出血，HCG檢測為陽性，婦科檢查宮內(nèi)孕囊、宮口未開且胎膜未破。其中正常對照組孕婦年齡21～32歲，平均(25.36±2.39)歲，孕周6～11周，平均(8.02±1.20)周，經(jīng)超聲檢查均為宮內(nèi)妊娠，且無陰道出血、腹痛等癥狀。異位妊娠組孕婦年齡22～34歲，平均年齡(25.42±2.41)歲，孕周5～12周，平均為(7.45±1.06)周。先兆流產(chǎn)組孕婦年齡20～36歲，平均年齡(26.17±2.58)歲，孕周6～11周，平均孕周(7.86±1.15)周。3組在上述一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢測方法3組均行常規(guī)婦科檢查，常規(guī)采集外周血使用全自動生化分析儀檢測血清HCG、LIF、E2以及P指標(biāo)。采集5 mL肘靜脈全血，以3 500 r·min-1速率離心處理20 min，然后將血漿進行抗凝處理后放置10～20 min，再以3 500 r·min-1速率離心處理20 min，采集上清液放置-80 ℃冰庫中待檢。

1.3 觀察指標(biāo)比較3組孕婦在血清HCG、LIF、E2以及P指標(biāo)方面的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計數(shù)資料采用χ2檢驗；血清HCG、LIF、E2等的計量資料采用單因素ANOVA分析；基于具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)，建立受試者工作特征(ROC)曲線，分析其鑒別診斷價值早期異位妊娠與先兆流產(chǎn)的價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組孕婦血清HCG、LIF、E2及P指標(biāo)水平比較3組孕婦血清HCG、LIF、E2及P指標(biāo)水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。異位妊娠組孕婦血清HCG、LIF、E2及P水平低于正常對照組及先兆流產(chǎn)組，且正常對照組血清P水平高于先兆流產(chǎn)組(P<0.05)。見表1。

表1 各組孕婦在血清HCG、LIF、E2及P指標(biāo)水平比較

2.2 血清HCG、LIF、E2及P指標(biāo)對早期異位妊娠與先兆流產(chǎn)鑒別診斷價值采用ROC曲線分析早期異位妊娠與先兆流產(chǎn)患者血清HCG、LIF、E2及P指標(biāo)表達情況，結(jié)果顯示： 血清HCG、LIF、E2及P的曲線下面積分別為0.918、0.883、0.906、0.934，最佳臨界值分別為9 716.285 IU·L-1、4.735 ng·L-1、69.420 ng·L-1、12.880 μg·L-1，敏感度分別為84.0%、69.0%、95.2%、90.0%，特異度分別為89.0%、94.0%、91.0%、90.0%。

3 討論

異位妊娠是指受精卵著床于子宮外的情況，也是人們俗稱的宮外孕，通常根據(jù)受精卵著床位置可分為輸卵管異位妊娠、腹腔異位妊娠、宮頸異位妊娠、卵巢異位妊娠等[6]。有研究指出，隨著我國剖宮產(chǎn)率的升高，瘢痕切口妊娠發(fā)生率不斷提升，而瘢痕的彈性較差，隨著胚胎的不斷增長，可能出現(xiàn)瘢痕破裂的情況，可能引起大出血甚至是母嬰死亡結(jié)局[7-8]。在所有的異位妊娠中，輸卵管妊娠的發(fā)生率最高，其在異位妊娠中的所占比重超過80%[9-10]。異位妊娠目前主要是采取以手術(shù)為主的治療方法，對于無生育需求的患者通常采取切除術(shù)，對于有生育需求的患者可以采取輸卵管開窗術(shù)。

陰道超聲對于妊娠具有較高的敏感性。有研究指出，陰道超聲妊娠檢出率超過90%，在聯(lián)合HCG檢測情況下，能夠進一步提高妊娠診斷符合率[11-12]。但是有研究指出，部分女性由于本身存在盆腔炎和月經(jīng)不規(guī)律的問題，未發(fā)覺妊娠，同時有10%～20%的早期妊娠患者無法通過陰道超聲確診，這主要是由于該階段處于未明確位置的妊娠期，也被稱為空窗期妊娠，無法通過陰道超聲觀察?？沾捌谌焉锟砂l(fā)展為3種結(jié)局，包括宮內(nèi)妊娠、異位妊娠和自然流產(chǎn)。有50%～70%的空窗期妊娠發(fā)展為自然流產(chǎn)，而5%～10%發(fā)展為異位妊娠。為了進一步提高先兆流產(chǎn)與異位妊娠的診斷準(zhǔn)確率，需要尋找有效的觀察指標(biāo)進行鑒別和區(qū)分。

HCG是一種由胎盤滋養(yǎng)細胞分泌的糖蛋白，在受精之后呈快速升高趨勢，直到孕8周，之后濃度緩慢降低，孕20周后保持穩(wěn)定水平[13-14]。宮內(nèi)妊娠與異位妊娠血清HCG水平差異較大，異位妊娠時HCG增幅僅為正常水平的60%～70%，因此血清HCG可用于鑒別宮內(nèi)妊娠與異位妊娠。異位妊娠與先兆流產(chǎn)均有少量陰道出血與下腹疼痛，單純使用HCG很難鑒別區(qū)分。本次研究中正常對照組與先兆流產(chǎn)組HCG水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但異位妊娠組HCG水平低于正常對照組和先兆流產(chǎn)組，這說明先兆流產(chǎn)患者HCG水平與宮內(nèi)正常妊娠孕婦相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，無法鑒別區(qū)分宮內(nèi)正常妊娠與先兆流產(chǎn)，但在宮內(nèi)妊娠與異位妊娠臨床鑒別中有一定的觀察價值。LIF與妊娠有密切的相關(guān)性，在排卵、胚胎發(fā)育和著床中具有重要作用，LIF表達水平異常可引起不孕癥、異位妊娠，甚至與習(xí)慣性流產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征等疾病的發(fā)生有相關(guān)性[15]。本次研究發(fā)現(xiàn)正常對照組與先兆流產(chǎn)組LIF無明顯差異，但異位妊娠組LIF水平低于正常對照組和先兆流產(chǎn)組，這說明LIF在鑒別異位妊娠與宮內(nèi)妊娠中有一定的作用。E2能夠加快子宮內(nèi)膜厚度增長，從而維持妊娠狀態(tài)，在妊娠6～8周后出現(xiàn)升高趨勢，且HCG能夠促進E2表達。本次正常對照組與先兆流產(chǎn)組在E2方面的比較無明顯差異，但異位妊娠組E2水平低于正常對照組和先兆流產(chǎn)組，由此可見E2能夠作為異位妊娠早期診斷觀察指標(biāo)之一。P是維持妊娠的重要激素，主要由卵巢黃體合成，在孕早期的表達主要是為了抑制母體對胚胎抗原的免疫反應(yīng)，同時能夠加快子宮內(nèi)膜生長，有助于胚胎發(fā)育[16]。在本研究中正常對照組的P水平高于先兆流產(chǎn)組和異位妊娠組，且先兆流產(chǎn)組P水平高于異位妊娠組，說明P對于先兆流產(chǎn)和異位妊娠有著較高的敏感性，能夠作為妊娠結(jié)局評估的重要觀察指標(biāo)。異位妊娠P水平最低的原因可能是HCG表達水平過低，而先兆流產(chǎn)患者由于存在黃體功能不足，P表達水平低于正常宮內(nèi)妊娠孕婦。另外，本研究中血清HCG、LIF、E2及P的曲線下面積分別為0.813、0.752、0.887、0.912，提示這4項指標(biāo)對早期異位妊娠與先兆流產(chǎn)具有較高的鑒別診斷價值。

綜上所述，早期異位妊娠與先兆流產(chǎn)孕婦血清HCG、LIF、E2、P水平存在差異，4項指標(biāo)對早期異位妊娠與先兆流產(chǎn)具有較高的鑒別診斷價值。