楊丹，申淑景，李醒亞

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 a.腫瘤科；b.放療科，河南 鄭州 450052)

肺癌的發(fā)生率及死亡率均位居各種惡性腫瘤的前列[1]，而多原發(fā)肺癌(multiple primary lung cancers，MPLC)是其中一種比較罕見的類型，但隨著近年來多層螺旋計算機斷層掃描(multislice spiral computed tomography，CT)及正電子發(fā)射斷層顯像(positron emission tomography，PET)等檢查工具的廣泛應(yīng)用以及治療手段的提升，MPLC的發(fā)病率及檢出率也逐漸升高。據(jù)研究統(tǒng)計，發(fā)病率為0.2%～8.0%[2]。雙原發(fā)肺癌(double primary lung cancers，DPLC)是MPLC中最常見的一種類型，是指在同一患者肺內(nèi)同時或先后出現(xiàn)兩個不同起源的原發(fā)惡性腫瘤，組織類型可以相同或不同。以診斷時間間隔6個月為界，分為同時性DPLC(synchronous DPLC，sDPLC，<6個月)和異時性DPLC(metachronous DPLC，mDPLC，≥6個月)。盡管有不少研究對sDPLC進行分析，但是研究結(jié)果各有差異。目前，關(guān)于sDPLC的診治尚無統(tǒng)一標準，尤其當sDPLC組織學類型相同時，sDPLC與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移鑒別有一定難度。本研究回顧性分析了鄭州大學第一附屬醫(yī)院2015年1月1日至2019年12月31日共89例sDPLC患者的臨床資料，旨在進一步加深對sDPLC的認識，為sDPLC的診療積累臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集2015年1月1日至2019年12月 31日就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院的肺癌患者的臨床資料，按照傳統(tǒng)的Martini-Melamed診斷標準[3]篩選出共89例符合該標準的sDPLC患者，對這89例患者的臨床病理特點、手術(shù)方式、肺癌驅(qū)動基因檢測結(jié)果及生存情況進行回顧性分析。89例中男27例，女62例，年齡為27～84歲，46例≥60歲，中位年齡為61歲。有吸煙史20例，且均為男性，其中重度吸煙者(吸煙指數(shù)>400)17例。

1.2 診斷標準Martini-Melamed關(guān)于MPLC的診斷標準[3]如下：(1)不同病灶之間有一定距離并且相互獨立；(2)不同病灶的組織學類型不同；(3)組織學的類型相同時，不同病灶在不同的解剖區(qū)域中，如不同的肺段、肺葉，不同原位癌的起源，不同病灶的共同引流區(qū)域無腫瘤累及，同時診斷過程中無肺外轉(zhuǎn)移問題。篩選時需滿足(1)(2)或者(1)(3)。病理分期參照國際肺癌研究協(xié)會(International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)第8版腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移(tumor-node-metastasis，TNM)分期標準[4]，對每個病灶進行單獨分期，最終分期以所有病灶中最高分期為準。無病生存期(disease-free survival，DFS)是從手術(shù)時間至患者疾病復發(fā)或任何原因死亡或末次隨訪時間。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析，單因素生存分析采用 Kaplan-Meier 法，生存曲線的比較采用 Log-rank檢驗，多因素分析采用Cox模型。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況所有患者均接受手術(shù)治療，無手術(shù)死亡。74例接受同期手術(shù)切除，14例接受分期手術(shù)，1例只切除1個病灶，手術(shù)切除率為99.44%(177/178)。病灶位于雙側(cè)肺葉28例(28/89，31.46%)，位于同側(cè)不同肺葉51例(51/89，57.30%)，位于同一肺葉10例(10/89，11.24%)。其中位于不同肺葉者，主要接受肺葉-楔形切除(45/89，50.56%)，其次為楔形-楔形切除(29/89，32.58%)、肺葉-肺葉切除(4/89，4.49%)，余下1例只對一側(cè)病灶進行肺葉切除。位于同一肺葉者接受肺葉切除6例(6/89，6.74%)，楔形-楔形切除4例(4/89，4.49%)。

2.2 臨床病理特征89例患者中組織學類型相同者78例(78/89，87.64%)，均為腺癌-腺癌；不同者11例(11/89，12.36%)，依次為腺癌-鱗癌7例，腺鱗癌-腺癌2例，腺癌-高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，腺癌-不典型類癌1例。8例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(8/89，8.99%)，13例患者有胸膜侵犯(13/89，14.61%)，9例患者單個病灶最大直徑≥3 cm(9/89，10.11%)。0～Ⅰ患者有79例(79/89，88.76%)，Ⅱ期5例(5/89，5.62%)，Ⅲ期5例(5/89，5.62%)。

89例患者共178個病灶，病灶分布以右肺上葉最常見(52/178，29.21%)，總體以肺上葉為多(87/178，48.88%)。11個病灶有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(11/178，6.18%)。13個病灶術(shù)后病理可見胸膜侵犯(13/178，7.30%)。大部分病灶分期較早，其中0～Ⅰ期為92.14%(164/178)。術(shù)后病理有88個病灶報分化類型，其中以中分化最常見(61/88，69.32%)。見表1。

2.3 肺癌驅(qū)動基因檢測結(jié)果178個病灶中有69個接受了肺癌驅(qū)動基因檢測，其中60個有基因突變，突變率為86.96%，以EGFR第21外顯子L858R突變最常見(24/60，40%)，其他常見突變?yōu)镋GFR第19外顯子突變(13/60，21.67%)、KRAS突變(9/60，15.00%)、EGFR第20外顯子插入突變(3/60，5.00%)、ERBB2第20外顯子插入突變(3/60，5.00%)、ALK融合(1/60，1.67%)等。有10個病灶有2種及以上的突變。

有6例患者的兩個病灶均進行了NGS檢測，其中3例突變類型不同，2例只有1個病灶有突變，1例突變類型相同。該6例突變類型分別為EGFR第19外顯子缺失突變(p.Glu746-Ala750del)——EGFR第19外顯子缺失突變(p.Leu747-thr751del)，ERBB2錯義突變；KRAS錯義突變——ERBB2第20外顯子插入突變；KRAS錯義突變——ROS1錯義突變；EGFR第19外顯子缺失突變——無突變；EGFR第20外顯子插入突變——無突變；KRAS第2外顯子錯義突變——KRAS第2外顯子錯義突變。

表1 各病灶臨床病理特點

2.4 生存分析89例患者的隨訪時間為1.7～60.7個月，截止至末次隨訪時間2020年8月8日，共有2例死亡，85例存活，2例失訪，失訪率為2.25%?；颊?、3、4 a的DFS分別為94.50%、89.00%、66.70%，中位DFS為48.84個月。單因素分析采用Kaplan-Meier法，結(jié)果顯示無吸煙史患者預(yù)后好于有吸煙史患者(P=0.033)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后好于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(P<0.001)，病理類型相同患者預(yù)后好于病理類型不同患者(P=0.046)，最高TNM分期0～Ⅰ期患者預(yù)后好于Ⅱ～Ⅲ期患者(P<0.001)，無胸膜侵犯患者預(yù)后好于有胸膜侵犯患者(P=0.015)。而性別(P=0.121)、年齡(P=0.360)、腫瘤最大直徑(P=0.121)、病灶分布(P=0.791)、手術(shù)方式(P=0.343)對DFS的影響差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。Cox多因素分析顯示病理類型相同患者預(yù)后好于病理類型不同患者(P=0.030)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后好于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(P=0.045)，無胸膜侵犯患者預(yù)后好于有胸膜侵犯患者(P=0.048)。見表3。

表2 各臨床病理特點與DFS關(guān)系的單因素分析

表3 各臨床病理特點與DFS關(guān)系的多因素分析

3 討論

近些年來，隨著MPLC發(fā)病率的逐漸上升，對MPCL的診療成為臨床醫(yī)生必須要面對的問題，但是目前對于MPLC的診斷尚有一定難度，尤其是病理類型相同的同時性多發(fā)肺癌。因此，對此類疾病研究具有重要意義。

關(guān)于MPCL的診斷標準目前多參照Martini-Melamed的診斷標準[3]，但是該標準主要依靠組織學類型、病理分期、發(fā)病時間間隔對MPLC和肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移進行鑒別，這可能會有一定的誤診、漏診。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians，ACCP)在2003年提出可利用不同分子遺傳學特點對病理類型相同的肺多發(fā)病灶加以鑒別，這是首次引入分子基因診斷作為標準[5]，隨后ACCP又對診斷標準進行了二次補充[6-7]。近年來有許多關(guān)于分子基因診斷的研究，如微衛(wèi)星標記的雜合性喪失分析[8]、P53突變[9]、EGFR/KRAS突變檢測[10]、基因拷貝數(shù)[11]、二代測序技術(shù)(next-generation sequencing technology，NGS)[12]等。但是相當一部分研究因為費用、復雜等原因的限制而未能廣泛應(yīng)用于臨床。

早期研究顯示DPLC好發(fā)于男性，病理類型以鱗癌為主[3,13]，但隨著時間的推移，DPLC的臨床病理特征也在發(fā)生變化。本研究顯示，sDPLC好發(fā)于女性(69.66%)，以腺癌最多見(93.82%)，與黃毅雄等[14]、 Ishikawa等[15]報道一致。本研究顯示病灶好發(fā)于右肺上葉(29.21%)，同側(cè)肺葉(68.54%)比雙側(cè)肺葉(31.46%)多見，病理類型相同者(87.64%)遠多于不同者(12.36%)，相同者以腺癌-腺癌為主，與郭海法等[16]報道一致。本研究納入的89例患者大多數(shù)分期較早，其中有88.76%患者為0～Ⅰ期(79例)，Ⅱ期和ⅢA期均為5.62%(各5例)，與Samuel等[17]報道相似。

本研究單因素分析顯示有吸煙史的sDPLC患者較無吸煙史患者的預(yù)后差。關(guān)于多發(fā)肺癌的發(fā)生機制多數(shù)研究者支持“區(qū)域性癌化假說”[18]，這一假說認為不同的癌前病變病灶在相同的致癌因素作用下相互獨立發(fā)生癌變，而吸煙是重要的致癌因素之一。有研究結(jié)果顯示，肺癌切除術(shù)后繼續(xù)吸煙會增加新發(fā)原發(fā)性肺癌的發(fā)生風險[17]，因此術(shù)后戒煙是非常有必要的。本研究單因素和多因素生存分析均顯示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜侵犯的患者預(yù)后較差，與既往研究[16]一致。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是目前公認的最有效的MPLC預(yù)后預(yù)測因子[2]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在一定意義上代表著疾病的進展和侵襲，也影響著治療方案的選擇。胸膜侵犯在臨床上通常被認為是影響疾病復發(fā)的一個高危因素。本研究單因素生存分析顯示，最高TNM分期Ⅱ～Ⅲ期的患者預(yù)后較0～Ⅰ期患者差，多因素分析顯示最高TNM分期對預(yù)后無影響。Yang等[19]研究顯示，Ⅰ期患者預(yù)后明顯好于Ⅱ期或ⅢA期，Ⅱ期患者預(yù)后也明顯好于ⅢA期，同時多因素分析也顯示最高TNM分期是總體生存的重要預(yù)測因素。但是也有研究顯示最高TNM分期相對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來說不能很好地預(yù)測DPLC的預(yù)后[8]。本研究單因素生存分析顯示病理類型相同的患者較病理類型不同的患者預(yù)后好，與李營等[20]報道一致。本研究多因素分析顯示病理類型相同的患者預(yù)后更好一些，考慮出現(xiàn)該結(jié)果的一個重要原因是在篩選sDPLC患者時嚴格按照Martini和Melamed的診斷標準[3]，該標準要求組織學類型相同的病灶無共同淋巴結(jié)引流區(qū)及遠處轉(zhuǎn)移，這就可能導致漏診部分病理類型相同的Ⅱ期和ⅢA期患者，且本研究中組織學類型相同者均為腺癌，其中相當一部分為原位癌和微浸潤癌。本研究單因素分析顯示病灶位于單側(cè)還是雙側(cè)對患者的預(yù)后無影響，與多數(shù)研究結(jié)果[2,16,21]一致，也有研究結(jié)果顯示病灶位于雙側(cè)者比單側(cè)者預(yù)后差[15]，這可能與病灶位于單側(cè)者篩選更為謹慎，臨床分期總體相對雙側(cè)者較早有關(guān)。

本研究中有69個病灶進行了肺癌驅(qū)動基因檢測，基因突變率為86.96%(60/69)，其中有10個病灶同時有2種及以上的突變?；蛲蛔兓颊咧幸耘詾槎?63.33%，38/60)，其中女性EGFR突變比例高達81.58%(31/38)。有研究對129例MPLC患者進行EGFR、BRAF、ROS1、 KRAS和ALK等基因突變檢測，突變率為87.6%，其中女性患者中EGFR突變率為72.73%[22]，與本研究結(jié)果相似?？紤]本研究中只有38.76%病灶進行了肺癌驅(qū)動基因檢測，可能與真實結(jié)果有一定差異，后續(xù)需要大樣本進一步研究。關(guān)于基因檢測在鑒別MPLC和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移方面，Begg等[23]認為，單個或者少量基因位點是不足以鑒別肺內(nèi)轉(zhuǎn)移和MPLC的，在統(tǒng)計學上為達到更高的準確度，至少需要20個標記的基因突變位點來鑒別。而NGS具有通量高、速度快、樣本量少、敏感度高等優(yōu)點，可對完整的基因組、外顯子組和轉(zhuǎn)錄組進行全面測序，可以高通量和低成本進行更大規(guī)模的多基因并行測序[24]，在鑒別MPLC和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移方面有不可忽視的潛力。本研究中有6例患者的兩個病灶均進行了NGS檢測，突變不一致率為83.33%(5/6)。突變不同的病例在一定程度上驗證了sDPLC的診斷，也間接說明NGS在鑒別sDPLC和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移中有一定價值，但是由于本研究樣本量過小，不能充分證明其真實價值，需要大樣本進一步的研究來證明。NGS除了在鑒別診斷方面有一定價值，在指導術(shù)后的輔助治療方面也起著重要作用，本研究中有2例患者術(shù)后輔助治療是根據(jù)基因檢測結(jié)果選擇了靶向治療。最新研究顯示IB～IIIA期非小細胞肺癌患者完全切除術(shù)后使用三代EGFR-TKIs藥物——奧希替尼顯著延長了DFS[25]，也使得爭議多年的靶向藥物是否能用于輔助治療的問題得以解決。

關(guān)于DPLC的治療，多數(shù)研究者建議最有效的方法是手術(shù)治療，但是對于手術(shù)方式的選擇卻有不同的觀點，有人主張應(yīng)該行局部切除以保留更多的肺功能，也有人主張應(yīng)積極行肺葉切除以保證切除完整和減少復發(fā)。本研究顯示單純行楔形切除與行肺葉-肺葉或肺葉-楔形切除患者的長期生存無明顯差異(P=0.343)，與Chang等[21]研究結(jié)果一致，但也有研究顯示肺葉切除組的預(yù)后要優(yōu)于楔形切除組[15]。盡管對于DPLC的手術(shù)方式選擇有不同主張，但是目前較公認的手術(shù)治療原則主要有以下幾點：(1)無禁忌時應(yīng)盡可能手術(shù)治療；(2)盡可能完整、有效地切除腫瘤，并且最大限度地保留肺功能；(3)若病灶位于雙側(cè)肺葉或者患者心肺功能不允許同時切除兩個病灶，原則上行分期手術(shù)，先切除主要影響患者預(yù)后、分期較晚的病灶，再切除對患者預(yù)后影響較小的病灶，兩次手術(shù)間隔為4～6周。有研究表明全肺切除是獨立的不良預(yù)后因素，應(yīng)盡量避免全肺切除[26]。本研究中有幾例介紹分次切除的患者手術(shù)間隔時間較長，是受新型冠狀病毒肺炎疫情的影響。

綜上所述，對于sDPLC的診斷不能單純依靠傳統(tǒng)的標準，對于難以辨別原發(fā)還是轉(zhuǎn)移的病灶需要影像科、病理科、內(nèi)科、外科等多學科綜合討論，結(jié)合臨床病理特征、影像學特征以及借助分子學手段來提高診斷的準確性。sDPLC預(yù)后較肺內(nèi)轉(zhuǎn)移好，一旦確診后，若無明顯禁忌應(yīng)盡可能手術(shù)治療，術(shù)式的選擇應(yīng)結(jié)合患者自身體質(zhì)及腫瘤情況。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜侵犯的患者預(yù)后相對差一些，應(yīng)考慮術(shù)后輔助治療并密切隨訪。有吸煙史的患者術(shù)后戒煙對于降低復發(fā)率或新發(fā)原發(fā)肺癌的風險有一定幫助。NGS對于診斷MPLC和指導術(shù)后輔助治療有一定價值，但是目前需要更多的研究進一步證明其在診斷MPLC方面的價值。