劉琳，聶鼎睿，安超，孫玲

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 血液內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是漿細胞惡性增殖性疾病，特征為異常增生的漿細胞分泌單克隆免疫球蛋白或其片段[1]。貧血是MM最常見的臨床癥狀之一，是MM的早期多因素并發(fā)癥，其發(fā)生率在初診患者中高達70%，隨著疾病的進展，幾乎所有MM患者均出現(xiàn)貧血[2]。MM患者貧血的病理生理學機制目前尚未完全明確，其中與炎性細胞因子失衡相關的慢性病貧血(anemia of chronic disease，ACD)逐漸引起研究者們的重視且被認為是MM患者貧血的主要機制之一，這些細胞因子主要包括白介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)等，它們通過參與鐵在儲存細胞中的滯留，影響促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)的產(chǎn)生及直接抑制紅系前體細胞等方式發(fā)揮加重貧血的作用[3]。MM與其他血液系統(tǒng)惡性疾病的不同之處在于包括骨骼、腎、心臟等在內(nèi)的多器官損害，其中腎損害導致的EPO分泌受影響進一步復雜化了MM貧血的機制。本文旨在測量52例初診MM患者及18例健康體檢者血清EPO、IL-6、TNF-α及IL-1β水平，探討以上細胞因子水平在不同疾病分期的差異，并進一步分析其與貧血的相關性，為MM患者貧血機制的研究提供臨床證據(jù)，也為臨床MM患者貧血的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年12月鄭州大學第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科初診且最終確診為MM的患者52例作為實驗組。納入標準：符合《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2017年修訂)》的診斷標準。(1)排除標準：①患有其他類型的惡性腫瘤；②患有其他腎臟疾?。虎刍加袊乐馗腥拘曰蛎庖呦嚓P疾?。虎懿荒芘浜稀嶒灲M患者共52例，男27例；女25例，平均年齡為(59.40±8.61)歲；D-S分期Ⅰ期12例、Ⅱ期11例、Ⅲ期29例、A型38例、B型14例；ISS分期：Ⅰ期17例、Ⅱ期13例、Ⅲ期22例；免疫固定電泳結果示IgG型22例、IgA型10例、IgD型1例、游離輕鏈型19例。另選取同期健康體檢者18例作為對照組，其中男9例，女9例，平均年齡為(52.28±6.34)歲。實驗組與對照組在年齡與性別間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院科研和臨床試驗倫理委員會審核批準，實驗組及對照組全部成員均對本研究充分知情并簽署同意書。

1.2 儀器與試劑EPO、IL-6、TNF-α及IL-1β水平均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)測定，試劑盒購自鄭州旭添生物科技有限公司。Hb水平用Sysmex XN-2000全自動血細胞分析儀檢測。

1.3 研究方法所有患者和健康體檢者在清晨空腹狀態(tài)下抽取外周靜脈血3～5 mL，按照1∶9的比例用0.109 mmol·L-1的枸櫞酸鈉抗凝，以3 000 r·min-1離心10 min后取上層血清(離心半徑8 cm)，放置于-80 ℃的冰箱中冰凍保存待用。進行檢測前，將血清樣本從冰箱中取出室溫下解凍，使用配套試劑盒嚴格按照說明書分別檢測待測樣本的EPO、IL-6、TNF-α及IL-1β水平(將相應標準品和待測樣本分別加入酶標板各孔中，加入酶結合物后置37 ℃溫育1 h，手工洗板3次后加入顯色劑，37 ℃避光顯色15 min，加入終止液并在反應終止后10 min內(nèi)用酶標儀檢測OD450值)。另收集并統(tǒng)計患者一般資料包括年齡、性別、D-S分期、ISS分期、血常規(guī)(白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、Hb水平、血小板計數(shù))、血清鈣離子水平、肌酐值及骨損害程度。

2 結果

2.1 EPO、IL-6、TNF-α及IL-1β水平實驗組Hb水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，實驗組EPO、IL-6、TNF-α及IL-1β水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組EPO、IL-6、TNF-α及IL-1β水平比較

2.2 不同D-S分期IL-6、TNF-α及IL-1β水平實驗組IL-6、TNF-α及IL-1β水平Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期呈遞增趨勢，其中IL-6水平Ⅰ期與Ⅱ期的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，Ⅱ期與Ⅲ期間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，TNF-α、IL-1βⅠ期與Ⅱ期、Ⅱ期與Ⅲ期的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而Ⅰ期與Ⅲ期的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 不同D-S分期EPO水平實驗組Hb水平Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期呈遞減趨勢，Ⅰ期與Ⅱ期間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，Ⅱ期與Ⅲ期間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；實驗組EPO水平Ⅱ期分別高于Ⅰ期及Ⅲ期，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，Ⅲ期高于Ⅰ期，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 不同D-S分期IL-6、TNF-α及IL-1β水平比較

表3 不同D-S分期EPO水平比較[M(P25，P75)]

2.4 腎功能損害組(B型)與無腎功能損害組(A型)的EPO水平對照組EPO水平為13.21(9.70，17.68)IU·L-1，無腎功能損害組EPO水平為29.74(20.55，51.29)IU·L-1，腎功能損害組EPO水平為19.98(14.19，24.94)IU·L-1。3組間EPO水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(H=25.643，P<0.001)。無腎功能損害組EPO水平高于腎功能損害組及對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；腎功能損害組EPO水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 Hb水平與EPO、IL-6、TNF-α及IL-1β水平的相關性分析Hb水平與EPO、IL-6、TNF-α及IL-1β水平分別呈負相關，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

貧血是MM的常見并發(fā)癥，與乏力、呼吸困難、心血管并發(fā)癥、認知障礙甚至永久性器官功能損傷等相關，嚴重影響患者生活質量。臨床上，除了積極治療原發(fā)病外，針對貧血的治療也十分重要。目前，MM患者貧血的治療主要包括輸注懸浮紅細胞，應用重組人促紅細胞生成素(recombinant human erythropoietin，rHu-EPO)和補充鐵劑[4]。成分輸血可以迅速提高Hb水平，改善癥狀，但輸血會增加感染、鐵超載及過敏反應的發(fā)生風險，且輸血難以長期維持Hb的水平。rHu-EPO是一種紅細胞生成刺激劑，在生物學上相當于人類內(nèi)源性激素EPO，應用rHu-EPO可有效提高Hb水平并且能減少紅細胞的輸注。目前，關于rHu-EPO治療MM貧血的研究仍有待完善。除了rHu-EPO，也出現(xiàn)了一些針對其他細胞因子如IL-6和TNF-α治療MM貧血的研究[5]。因此，對MM患者血清EPO、IL-6、TNF-α及IL-1β水平的研究有助于了解MM患者貧血發(fā)生的機制，也有可能為MM患者帶來更加個體化、更有效的治療方式。

EPO是機體調(diào)控紅系造血的重要調(diào)節(jié)因子，主要作用于定向紅細胞及紅細胞集落生成單位(colony-forming unit-erythroid，CFU-E)，通過與細胞膜表面的受體結合影響下游信號通路，調(diào)控紅系祖細胞的生存、增殖和分化[6]。正常情況下，EPO的產(chǎn)生幾乎只受機體氧含量調(diào)節(jié)，機體低氧時EPO水平反饋性升高以維持體內(nèi)氧含量[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，MM患者血清EPO水平高于正常對照組，且EPO水平與Hb水平呈顯著的負相關，這表明MM患者貧血發(fā)生時，機體受到低氧的刺激，反饋性調(diào)節(jié)腎間質細胞分泌大量的EPO來維持Hb水平。研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ期患者EPO水平高于Ⅰ期和Ⅲ期患者，在Ⅲ期Hb水平低于Ⅱ期的前提下，Ⅱ期EPO水平反而高于Ⅲ期，這說明MM患者貧血時，EPO水平不僅受到貧血引起的細胞低氧的負反饋調(diào)節(jié)，還可能與其他因素相關，導致Ⅲ期患者體內(nèi)EPO的分泌相對減少。進一步研究發(fā)現(xiàn)，腎功能無損害組患者血清EPO水平高于腎功能損害組及正常對照組，這一結果恰恰說明了腎功能損害對EPO水平的影響以及在MM患者貧血中的作用：腎功能受損使EPO反饋性升高受限，EPO分泌量相對不足，導致MM患者貧血進一步加重。Beguin等[8]的研究與本文的觀點相似，MM患者EPO水平整體高于正常對照，該研究還進一步分析了納入研究的62例MM患者血清EPO水平與正常對照的差異，結果顯示約25%的患者血清EPO水平較正常對照組低，且EPO水平與疾病分期及腎功能損害程度密切相關，在Ⅲ期患者中這一比率上升至50%，而在伴有腎功能損害的患者中高達60%。這說明MM患者血清EPO水平整體升高，但部分患者尤其是D-SⅢ期及腎功能明顯受損的患者，其血清EPO甚至低于正常對照組，這也印證了MM貧血患者EPO分泌量的相對性不足。

本研究還分析了與ACD的發(fā)生密切相關的細胞因子IL-6、TNF-α及IL-1β的水平，結果顯示，實驗組IL-6、TNF-α及IL-1β水平均高于對照組，實驗組Hb水平分別與IL-6、TNF-α及IL-1β水平呈負相關，表明MM患者體內(nèi)這些細胞因子分泌增多，且這些細胞因子可能有抑制紅細胞生成，促進貧血發(fā)生的作用。IL-6是促進B細胞分化為漿細胞的主要細胞因子，研究表明，MM患者體內(nèi)IL-6水平普遍升高[9]。在細胞實驗與動物實驗中發(fā)現(xiàn)，IL-6在體內(nèi)外均有促進骨髓瘤細胞自發(fā)性增殖的作用[9-10]，表明IL-6也是骨髓瘤細胞生長的主要刺激因子。在本研究中，IL-6在MM患者血清中的水平升高，尤其是Ⅲ期患者IL-6水平高于Ⅰ期與Ⅱ期，表明IL-6與MM疾病的進展密切相關。Nemeth等[11]通過研究發(fā)現(xiàn)MM患者體內(nèi)高水平的IL-6可刺激肝臟細胞產(chǎn)生過量鐵調(diào)素(hepcidin)，hepcidin在十二直腸上皮細胞及巨噬細胞中結合鐵蛋白并誘導鐵蛋白降解，從而抑制腸道鐵的吸收和巨噬細胞循環(huán)鐵的釋放，有效地減少了鐵向成熟紅細胞的輸送，最終導致或加劇貧血的發(fā)生。Ratajczak等[12]發(fā)現(xiàn)，IL-6還可以通過直接抑制早期紅細胞爆裂型集落生成單位(burst-forming unit-erythroid，BFU-E)的生長干擾紅細胞的生成，而對CFE-U及晚期BFU-E沒有明顯的抑制作用。TNF-α是臨床常見的炎癥因子，Mehtap等[13]檢測44例新診斷的MM患者血清細胞因子水平發(fā)現(xiàn)，初診的MM患者血清TNF-α水平高于正常對照組，且D-S分期Ⅲ期患者血清TNF-α高于Ⅰ期、Ⅱ期患者，這與本文的研究結果相似，表明TNF-α與MM疾病的發(fā)生和發(fā)展有著密切的關系。在關于MM患者貧血的研究中發(fā)現(xiàn)，TNF-α可通過直接抑制紅細胞的生成和分化，降低機體對EPO的敏感性及促進MM細胞分泌IL-6等途徑促進MM患者貧血的發(fā)生[2]。目前為止，國內(nèi)關于IL-1β在MM中的作用的研究較少，國外的一些研究結果顯示，MM患者體內(nèi)IL-1β的分泌也是升高的，且IL-1β在體內(nèi)和體外均有抑制紅細胞生成的作用，進一步研究發(fā)現(xiàn)，IL-1β在MM患者貧血的病理生理機制中的作用類似于TNF-α，可通過促進骨髓瘤細胞及基質細胞分泌IL-6，直接抑制CFU-E及EPO生成，影響紅細胞的生成[14]。在本研究中，MM患者IL-1β的水平高于對正常對照組，實驗組IL-1β水平呈遞增趨勢，但Ⅰ期與Ⅱ期、Ⅱ期與Ⅲ期的差異無統(tǒng)計學意義，只有Ⅰ期與Ⅲ期的差異有統(tǒng)計學意義，這與預期實驗結果有一定差異，可能是由于本實驗樣本量較小導致的。總之，MM患者血清IL-6、TNF-α及IL-1β水平分泌增加，這些細胞因子不僅與MM的疾病進展密切相關，還可以通過抑制早期造血細胞，干擾鐵代謝及抑制EPO分泌或降低其敏感性等方式影響紅細胞的生成。

綜上所述，MM患者血清EPO水平升高但其分泌量仍相對不足，血清IL-6、TNF-α及IL-1β水平升高可能與貧血的加重有關，臨床可通過檢測EPO、IL-6、TNF-α及IL-1β水平作為評估MM患者病情和治療貧血的參考。