金麗君，張惠霞，王小月，趙瑞敏

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞和肽能神經(jīng)元的一種罕見腫瘤。由于其組織學結(jié)構(gòu)上看起來與癌相似，但不具有像癌一樣的侵襲性，又被稱為類癌。直腸是其在消化道最好發(fā)的部位之一。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(rectal neuroendocrine tumor，RNET)早期癥狀并不明顯，大多數(shù)是通過結(jié)腸鏡篩查發(fā)現(xiàn)的。近年來隨著結(jié)腸鏡檢查的增加，其發(fā)病率尤其是早期RNET呈明顯上升趨勢。同時，內(nèi)鏡切除也越來越多地應(yīng)用于治療早期RNET。研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡切除治療RNET可以獲得較好的預(yù)后[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是內(nèi)鏡切除治療手段之一，通過一次性完整切下整個病灶能更好地評估術(shù)后病理切緣及浸潤情況。但ESD較其他內(nèi)鏡治療，如息肉摘除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)，更為復(fù)雜和耗時。本研究將探討影響ESD治療RNET手術(shù)時間的相關(guān)因素，有助于評估手術(shù)難度及合理安排手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究納入2012年8月至2020年8月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受ESD治療的96例RNET患者(98處病灶)。(1)納入標準：①術(shù)前接受彩超、CT、腸鏡或超聲內(nèi)鏡等檢查明確診斷；②病灶位于直腸，長軸<2 cm，接受直腸ESD治療；③術(shù)后病理診斷為RNET。(2)排除標準：①檢查發(fā)現(xiàn)淋巴血管轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；②直腸癌、直腸炎性息肉、直腸上皮內(nèi)瘤變；③無法耐受內(nèi)鏡手術(shù)治療。所有手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生操作完成。

1.2 研究方法回顧性收集患者的一般情況(性別、年齡)、病變的內(nèi)鏡學特征(隆起形態(tài)、顏色、病灶部位、表面凹陷情況)、病理學特點(病灶大小、病理分級、浸潤深度、標本切緣、淋巴血管等的侵犯情況)以及手術(shù)時間。

1.3 相關(guān)定義ESD手術(shù)時間：指開始標記至病變完整切除的時間。該研究根據(jù)(P75)，將手術(shù)時間≥30 min定義為手術(shù)時間延長。病理分級：按2019年世界衛(wèi)生組織的標準根據(jù)核分裂象及Ki-67指數(shù)來確定腫瘤分級。G1級(低級別)，Ki-67指數(shù)<3%和(或)核分裂象數(shù)<2/10 HPF；G2級(中級別)，Ki-67指數(shù)3%～20%和(或)核分裂象數(shù)<2～20/10 HPF；G3級(高級別)，Ki-67指數(shù)>20%和(或)核分裂象數(shù)>20/10 HPF[2]。整塊切除定義為一次性切除內(nèi)鏡下觀察到的整個病灶。完整切除定義為病灶經(jīng)組織病理學檢查后的垂直和水平切緣均未見腫瘤細胞。不完全切除定義為側(cè)切緣和(或)基底切緣未能達到腫瘤邊緣。遲發(fā)性出血：術(shù)后14 d內(nèi)出現(xiàn)出血，需要內(nèi)鏡治療。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果本研究中男女比例為1.59∶1，平均年齡為(48.04±10.69)歲。ESD手術(shù)時間為17.00(10.00， 27.00)min，病灶長軸為0.50(0.40，0.80)cm，病灶距肛門距離為7.00(5.00，8.00)cm。整塊切除98處(100%)，完整切除91處(92.86%)。不完整切除7處(7.14%)，均為底切緣陽性，因各種原因患者拒絕接受外科手術(shù)進行補救治療。術(shù)后僅1例(1.02%)出現(xiàn)遲發(fā)性出血，內(nèi)鏡下止血治療。

2.2 單因素分析結(jié)果患者年齡、性別、病變位置、病變顏色、病理分級、浸潤深度均不是影響ESD手術(shù)時間的因素(P>0.05)，病灶隆起形態(tài)、病灶長軸、病灶黏膜表面凹陷情況與ESD手術(shù)時間相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 影響RNET內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)手術(shù)時間的單因素分析

2.3 多因素分析結(jié)果根據(jù)單因素分析結(jié)果將病灶大體形態(tài)、病灶長軸、病灶中央凹陷情況納入logistic回歸分析，結(jié)果顯示病灶長軸≥1 cm、病灶黏膜表面凹陷是手術(shù)超過30 min的獨立危險因素。見表2。

表2 RNET內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)手術(shù)時間超過30 min的 logistic回歸分析

3 討論

美國、歐洲等多個指南共識指出：對于病灶直徑<2 cm，局限在黏膜下層的早期RNET可通過內(nèi)鏡下局部切除治療[3-4]。Cha等[5]發(fā)現(xiàn)對于無遠處轉(zhuǎn)移的RNET，內(nèi)鏡局部切除治療的長期療效是很好的。內(nèi)鏡治療，包括EMR、ESD等，具有成本低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。研究顯示，ESD治療RNET的整塊切除率為100%，完整切除率為84.17%～97.2%[6-8]。ESD的高整塊切除率和完整切除率可以幫助醫(yī)生更準確地進行組織學評估，同時還可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風險。一項薈萃分析指出，ESD的整塊切除率和完整切除率明顯高于EMR，而并發(fā)癥發(fā)生率約為3.95%，與EMR無明顯差異，且在隨訪中無局部及全身復(fù)發(fā)患者[9]。本研究中，RNET的ESD治療有較高的整塊切除率(100%)及完整切除率(92.86%)，并發(fā)癥發(fā)生率為1.02%，表明直腸ESD治療RNET是安全有效的。對于部分ESD治療后病理切緣提示陽性患者，有研究發(fā)現(xiàn)追加外科手術(shù)，術(shù)后病理提示無腫瘤細胞殘留[8]。原因可能是內(nèi)鏡切除過程中，電燒灼等操作可以破壞鄰近的腫瘤細胞。因此，病理切緣陽性并不完全是腫瘤殘留、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素。本研究中對于病理切緣陽性患者，盡管無淋巴管、神經(jīng)、血管侵犯，我們根據(jù)指南建議其接受進一步外科手術(shù)治療?；颊呖紤]到手術(shù)風險、經(jīng)濟等因素，均拒絕行挽救治療，定期至醫(yī)院復(fù)查，隨訪期間無局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。

ESD手術(shù)時間從一定程度上反映了手術(shù)的難易程度，手術(shù)時間延長是術(shù)后出血、穿孔的危險因素[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，病灶大小、病灶黏膜表面改變是影響RNET的ESD手術(shù)時間的獨立危險因素。既往研究發(fā)現(xiàn)腫瘤大小是結(jié)直腸ESD手術(shù)時間的獨立危險因素，病灶越大，手術(shù)時間越長[11-12]。此外，研究發(fā)現(xiàn)RNET直徑≥1 cm是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，提示病灶越大，浸潤越深。RNET病灶越大，需要剝離的面積越大，在操作過程中需要進行多次注射，反復(fù)調(diào)整剝離角度，且病灶的浸潤深度相對較深，黏膜下的情況可能會更加復(fù)雜(如術(shù)中遇到，需要處理的血管更多)，手術(shù)時間也會相對延長。本研究還發(fā)現(xiàn)RNET病灶黏膜表面凹陷是影響手術(shù)時間的獨立危險因素。青泓屹等[8]發(fā)現(xiàn)RNET病灶表面黏膜中央凹陷是ESD不完整切除的危險因素。Hyun等[13]發(fā)現(xiàn)RNET的內(nèi)鏡下非典型特征(潰瘍、凹陷等)是淋巴轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。這兩項研究表示病灶黏膜表面凹陷提示腫瘤浸潤深度可能超過黏膜下層，從而導致手術(shù)時間延長。

綜上所述，直腸ESD治療早期RNET是安全有效的。RNET的長軸≥1 cm、病灶黏膜表面存在凹陷是ESD的手術(shù)時間≥30 min的危險因素。術(shù)前通過明確上述特征，提前預(yù)測手術(shù)時間，可幫助內(nèi)鏡醫(yī)生評估手術(shù)難易程度，有助于醫(yī)患溝通，合理安排手術(shù)及指導術(shù)后護理、治療等。