龐曉倩，劉奇，朱長(zhǎng)舉，蘭超

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科，河南 鄭州 450052)

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克是危重患者的重要死亡原因，雖然近10年來(lái)在新型抗生素、代謝支持和免疫治療等相關(guān)理論和治療方面取得了許多成就，全球病死率較前也有所下降[3]。然而，膿毒癥發(fā)病急，進(jìn)展快，常導(dǎo)致多器官功能障礙，并可迅速加重，發(fā)展成膿毒癥休克，嚴(yán)重威脅患者的生命。目前，每年有600多萬(wàn)患者死于膿毒癥，病死率超過(guò)25%。存活患者存在記憶、思維等認(rèn)知功能異常，生活質(zhì)量也明顯降低[4-6]。膿毒癥救治費(fèi)用較高，家庭和社會(huì)承受著較大的精神和經(jīng)濟(jì)壓力，心肌損傷是膿毒癥引起的器官功能障礙較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[7]。心肌損傷后心功能不全，心輸出量減少，導(dǎo)致多器官灌注不足，出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征。 既往有研究表明，入院24 h內(nèi)改善心肌功能有助于降低膿毒癥或膿毒癥休克患者90 d的病死率[8]。因此，早期診斷心肌損傷，評(píng)價(jià)心功能對(duì)膿毒癥的診斷和治療具有重要意義。本研究通過(guò)分析膿毒癥患者的心肌損傷標(biāo)志物的水平及心功能狀況，探討其在臨床診療中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年9月至2019年9月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者1 798例，通過(guò)查閱患者病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，排除1 399例(未滿18歲256例，孕婦或哺乳期婦女52例，慢性腎病362例，惡性腫瘤289例，急性心肌梗死43例，資料不全397例)，最終納入分析的患者為399例。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診救治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)未滿18歲；(2)孕婦或哺乳期婦女；(3)慢性腎?。?4)惡性腫瘤；(5)急性心肌梗死；(6)臨床資料不全。

1.2 病例分組根據(jù)2018年《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診救治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合入院后24 h內(nèi)患者病情嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)價(jià)，將臨床資料完整的患者分為兩組：膿毒癥組和膿毒癥休克組。

對(duì)于感染或疑似感染的患者，當(dāng)序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment，SOFA)較基線增加2分以上時(shí)，即可診斷為膿毒癥；膿毒癥休克是在膿毒癥的基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓，用充足的容量恢復(fù)后仍需要血管活性藥物來(lái)維持平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及乳酸(lactic acid，Lac)>2 mmol·L-1的患者[10]。

1.3 臨床數(shù)據(jù)收集

1.3.1基本信息 姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病因和有無(wú)慢性病，如高血壓、糖尿病和心臟病等。

1.3.2收集患者入院后相關(guān)指標(biāo) 24 h內(nèi)抽取外周靜脈血檢測(cè)血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin，cTnⅠ)、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase-MB，CK-MB)、N-末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、Lac、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)的最高值及床旁超聲心動(dòng)圖測(cè)量所得左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。入院后24 h內(nèi)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score，APACHE Ⅱ)[11]和SOFA[12]。

2 結(jié)果

2.1 基本資料符合本研究納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入本研究分析的病例399例，膿毒癥組232例和感染性休克組167例。兩組在性別、是否合并高血壓、糖尿病等慢性病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，膿毒癥休克較膿毒癥組年齡大且合并冠心病比例高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料的比較

2.2 兩組間各指標(biāo)比較兩組間比較發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克組LVEF低于膿毒癥組，余各指標(biāo)的檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)評(píng)分均高于膿毒癥組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組間各指標(biāo)及評(píng)分水平比較[M(QR)]

2.3 影響膿毒癥嚴(yán)重程度的相關(guān)因素分析多因素 logistic 回歸分析(表4)：將單因素分析中P<0.01的變量納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、是否合并冠心病、NT-proBNP、cTnⅠ、CK-MB、SOFA評(píng)分是影響膿毒癥患者嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LVEF是膿毒癥患者嚴(yán)重程度的保護(hù)因素(P<0.05)。

表3 膿毒癥患者疾病嚴(yán)重程度影響因素的多因素logistic回歸分析

2.4 ROC分析各危險(xiǎn)因素的AUC分別為0.958、0.823、0.683、0.779、0.632、0.591、0.674、0.712、0.730，結(jié)果顯示NT-proBNP對(duì)預(yù)測(cè)膿毒癥患者的嚴(yán)重程度具有較高的敏感性和預(yù)測(cè)價(jià)值見(jiàn)圖1、表4。

表4 各因素對(duì)膿毒癥患者嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)

圖1 心臟生物學(xué)標(biāo)志物預(yù)測(cè)膿毒癥嚴(yán)重程度的ROC曲線

3 討論

目前，評(píng)價(jià)膿毒癥嚴(yán)重程度的方法有CRP、PCT、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分等[13-14]。多種生物標(biāo)志物的組合，在器官功能障礙進(jìn)展之前，可能有助于識(shí)別發(fā)展成嚴(yán)重的膿毒癥患者，所以要尋找簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、客觀，對(duì)病情評(píng)估有實(shí)際臨床意義的預(yù)測(cè)指標(biāo)。臧學(xué)峰等[15]、周恒等[16]、安春霞等[17]研究指出，APACHEⅡ評(píng)分和NT-proBNP是評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的早期獨(dú)立因素。本研究采用ROC分析發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度的AUC為0.958，與上述研究相符。本研究將上述相關(guān)因素進(jìn)行多因素 logistic 回歸分析結(jié)果示，年齡、是否合并冠心病、NT-proBNP、cTnⅠ、CK-MB、SOFA評(píng)分是影響膿毒癥患者嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LVEF是膿毒癥患者嚴(yán)重程度的保護(hù)因素，其原因可能是老年人更有可能同時(shí)患有多種慢性疾病，增加膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)，合并冠心病的膿毒癥患者的心肌更易受到膿毒癥炎癥因子攻擊，心功能障礙加重組織灌注不足及多器官功能障礙，相互促進(jìn)惡性循環(huán)。盡管膿毒癥所致心肌損傷機(jī)制尚不明確，臨床上亦無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和特異性療法，但作為膿毒癥不良預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，NT-proBNP、cTnⅠ、CK-MB升高提示存在心肌損傷，可導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[18]，與本文研究結(jié)果一致。

膿毒癥所致的心功能障礙是一個(gè)重要的臨床和研究問(wèn)題，大量新的研究將有助于對(duì)膿毒癥心肌病進(jìn)行最佳定義和分類，確定其對(duì)患者健康的長(zhǎng)期影響，并促進(jìn)新的治療選擇和管理策略的產(chǎn)生。本研究也存在一定的局限性。例如，有回顧性觀察研究設(shè)計(jì)的局限性，各醫(yī)院之間膿毒癥的嚴(yán)重程度有可能不同，無(wú)不同病程心肌損傷標(biāo)志物動(dòng)態(tài)觀察，未獲得出院后晚期病死率和生活質(zhì)量的數(shù)據(jù)，膿毒癥本身是否與膿毒癥患者的晚期病死率相關(guān)仍存在爭(zhēng)議，有待于大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，NT-proBNP、cTnⅠ、CK-MB和LVEF水平是預(yù)測(cè)膿毒癥嚴(yán)重程度的潛在生物標(biāo)志物。