陳大偉，石 進(jìn)，尹延偉，楊 芬，趙 聰，李文平

1 病例資料

例1，男，35歲，已婚，高性能殲擊機(jī)飛行員，飛行時(shí)間1 950 h。于2018年8月因四代機(jī)改裝體檢在空軍特色醫(yī)學(xué)中心行頭顱磁共振血管造影（MRA）顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段略膨隆，考慮不除外動(dòng)脈瘤。2018年9月，在北京天壇醫(yī)院行頭顱CT血管造影（CTA）顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈起始處可見異常膨隆，左側(cè)為著，動(dòng)脈瘤可能性大；2018年10月，在我中心神經(jīng)內(nèi)科行腦血管三維數(shù)字減影血管造影術(shù)（3D-DSA）檢查顯示，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段（C6）血管壁可見大小約3.5 mm×2.2 mm的管壁突起，考慮寬頸、囊性動(dòng)脈瘤（圖1）。既往體健，入院內(nèi)科查體和神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。經(jīng)過(guò)?？茣?huì)診及飛行人員健康鑒定委員會(huì)討論，考慮動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)小，且為雙座機(jī)，給予飛行合格結(jié)論，繼續(xù)原機(jī)型飛行?；颊呃^續(xù)參加飛行180 h，于2019年5月和10月2次返中心復(fù)查，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤無(wú)變化，但考慮到顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂會(huì)導(dǎo)致空中失能，結(jié)論改為“殲擊機(jī)飛行不合格，建議降機(jī)種飛行”。

圖1 例1的影像學(xué)表現(xiàn)

例2，男，34歲，已婚，殲擊機(jī)飛行員，飛行時(shí)間1 100 h?；颊?019年8月在某地飛行員體檢時(shí)行頭顱MRA檢查，結(jié)果顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈外側(cè)裂段動(dòng)脈瘤，直徑約7.5 mm。2019年9月進(jìn)一步行頭顱CTA檢查顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處有一窄頸、囊性動(dòng)脈瘤，瘤頸寬2.7 mm，瘤體最大直徑7.0 mm（圖2A、C、D）。入院后內(nèi)科查體和神經(jīng)內(nèi)科查體未見異常。診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，經(jīng)空勤病例討論，考慮動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，建議手術(shù)治療。于2019年10月全麻下行左側(cè)大腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)，術(shù)后1.5個(gè)月返院復(fù)查腦血管DSA示動(dòng)脈瘤夾閉完全，未見顯影（圖2B）。術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇，一直服用抗癲癇藥物，結(jié)論為飛行不合格。

圖2 例2的影像學(xué)表現(xiàn)

2 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈由于先天性肌層缺陷或后天獲得性內(nèi)彈力層變性等因素在血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷和其他因素作用下，動(dòng)脈壁逐漸形成的異常突起。未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（unruptured intracranial aneurysms，UIAs）指沒(méi)有破裂出血史或與出血沒(méi)有直接關(guān)系的動(dòng)脈瘤[1]。UIAs主要包括以下3類：①偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀UIAs；②表現(xiàn)為占位、不適和梗死等癥狀性UIAs；③因蛛網(wǎng)膜下腔出血而發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤中UIAs。多數(shù)UIAs屬于第一類無(wú)癥狀UIAs[2]。雖然既往有文獻(xiàn)報(bào)道運(yùn)輸機(jī)和客機(jī)的通信員和機(jī)械師被發(fā)現(xiàn)破裂或未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[3-4]，但筆者首次報(bào)道在戰(zhàn)斗機(jī)飛行員中發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀UIAs。

本次病例中，2例飛行員無(wú)癥狀UIAs均在體檢中通過(guò)MRA檢查被發(fā)現(xiàn)。雖然DSA，尤其3D-DSA，是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)的特點(diǎn)而限制了應(yīng)用。CTA和MRA對(duì)發(fā)現(xiàn)3 mm以上的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有很好的特異性和敏感性。與CTA比較，時(shí)間飛躍法的TOF-MRA不需要注射對(duì)比劑，且無(wú)放射性，已廣泛應(yīng)用于高危人群UIAs的篩查和隨訪[5]。近年來(lái)，隨著頭顱MRA在飛行員體檢和改裝體檢中廣泛應(yīng)用，將會(huì)有越來(lái)越多的飛行人員UIAs被發(fā)現(xiàn)。國(guó)外的航空醫(yī)學(xué)鑒定指南和我國(guó)飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)均缺乏對(duì)飛行人員無(wú)癥狀UIAs的處理意見和航空醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，因此，如何進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定成為棘手問(wèn)題。一方面，大多數(shù)無(wú)癥狀UIAs長(zhǎng)期處于“靜止期”，終生不破裂且無(wú)臨床癥狀，盲目停飛將對(duì)空軍戰(zhàn)斗力造成巨大損失；另一方面，少部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可逐漸生長(zhǎng)，出現(xiàn)壓迫癥狀或突然發(fā)生破裂出血，同時(shí)飛行過(guò)程中加速度也會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生顯著影響，可能加速動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)和破裂速度，盲目放飛將增加飛行安全的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

本病例1中戰(zhàn)斗機(jī)飛行員的UIAs＜5 mm，形態(tài)規(guī)則、寬頸、單發(fā)、無(wú)子瘤，非前交通、后交通及后循環(huán)等破裂高危位置，考慮破裂風(fēng)險(xiǎn)較低，經(jīng)保守治療后被批準(zhǔn)特許飛行，飛行1年后動(dòng)脈瘤形態(tài)無(wú)明顯變化。同時(shí)，Jackson等[4]在1名客機(jī)機(jī)械師上發(fā)現(xiàn)類似形態(tài)特點(diǎn)的UIAs，經(jīng)?？圃u(píng)定后給予繼續(xù)飛行的許可，隨訪觀察動(dòng)脈瘤無(wú)明顯變化。因此，對(duì)于伴有破裂風(fēng)險(xiǎn)小的無(wú)癥狀UIAs的飛行人員，飛行相對(duì)安全，經(jīng)過(guò)全面評(píng)估后可考慮保留繼續(xù)飛行資格，但需監(jiān)測(cè)動(dòng)脈瘤形態(tài)變化。本病例2中戰(zhàn)斗機(jī)飛行員的UIAs7.0 mm，為窄頸動(dòng)脈瘤，考慮破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，行動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇，給予抗癲癇藥物治療，飛行不合格。雖然既往有報(bào)道稱1名運(yùn)輸機(jī)通信員顱內(nèi)動(dòng)脈瘤經(jīng)夾閉手術(shù)后，患者被批準(zhǔn)特許飛行[3]，但是本例患者為戰(zhàn)斗機(jī)飛行員，且抗癲癇藥物對(duì)認(rèn)知有一定影響，能否獲得特許飛行資格仍需未來(lái)評(píng)定的結(jié)果。此外，雖然動(dòng)脈瘤介入手術(shù)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療，但是目前研究表明外科手術(shù)治療的安全性和有效性仍優(yōu)于介入治療[7]。不過(guò)，隨著介入技術(shù)和材料的不斷發(fā)展，其安全性和有效性的不斷提高，其創(chuàng)傷小的特點(diǎn)必將使更多的無(wú)癥狀UIAs飛行員獲得特許飛行資格。

綜上所述，飛行人員UIAs發(fā)生、生長(zhǎng)和破裂可能受到患者本身特點(diǎn)、動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及飛行加速度等多種因素的影響，醫(yī)學(xué)鑒定是需要綜合考慮，個(gè)體化評(píng)定。