姜海利 周建新 邢 宇 路 暢

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026)

陰道手術(shù)助產(chǎn)(operative vaginal delivery, OPD)是指術(shù)者利用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器幫助產(chǎn)婦于第二產(chǎn)程快速娩出胎兒的過(guò)程，它是處理難產(chǎn)的重要手段[1-2]。產(chǎn)鉗助產(chǎn)作為促進(jìn)陰道分娩的一種有效方法，不僅能降低剖宮產(chǎn)率，還可以有效地避免剖宮產(chǎn)帶來(lái)的合并癥，與胎頭吸引相比，實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)更容易成功[3]。然而，產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩也容易導(dǎo)致母兒不良結(jié)局的發(fā)生[1,3]，會(huì)陰嚴(yán)重裂傷的發(fā)生率高達(dá)44.4%～53.8%[4-5]，尿失禁、大便失禁等風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[6]，新生兒面部和頭皮裂傷、新生兒黃疸和視網(wǎng)膜出血等風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加[4]。研究[7-8]顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛雖然不會(huì)增加初次剖宮產(chǎn)率，但是可能增加助產(chǎn)率。然而，目前關(guān)于硬膜外鎮(zhèn)痛是否會(huì)增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)中會(huì)陰嚴(yán)重裂傷、產(chǎn)后出血和新生兒窒息率的相關(guān)報(bào)道很少。本研究通過(guò)臨床對(duì)比分析，探討硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩結(jié)局的影響，為臨床提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月1日至2016年12月31日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)房實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩的706例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，根據(jù)是否實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛分為鎮(zhèn)痛組(324例)和對(duì)照組(382例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月分娩(≥37周)；②產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩；③初產(chǎn)婦；剔除標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)；②經(jīng)產(chǎn)婦；③雙胎妊娠。

1.2 資料收集

收集資料內(nèi)容包括：產(chǎn)婦年齡、分娩孕周、孕次、和妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、妊娠期甲狀腺功能減低、體外受精-胚胎移植術(shù)等妊娠合并癥信息；分娩結(jié)局指標(biāo)：胎盤早剝、胎兒窘迫、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血率、宮頸裂傷、陰道會(huì)陰血腫、嚴(yán)重會(huì)陰裂傷、會(huì)陰傷口愈合不良、產(chǎn)后尿潴留、新生兒體質(zhì)量、新生兒身長(zhǎng)、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒窒息率等。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

1)出口產(chǎn)鉗與低位產(chǎn)鉗[1-2,9]：為減少母兒合并癥，產(chǎn)鉗助產(chǎn)僅實(shí)施出口產(chǎn)鉗與低位產(chǎn)鉗，禁止實(shí)施中、高位產(chǎn)鉗。出口產(chǎn)鉗：①不需要分開(kāi)陰唇即可見(jiàn)到胎兒頭皮；②胎兒顱骨骨質(zhì)部最低點(diǎn)已達(dá)到骨盆底；③胎頭達(dá)到會(huì)陰體部；④矢狀縫位于骨盆前后徑上，或?yàn)樽笳砬啊⒂艺砬?，或?yàn)樽笳砗?、右枕后；⑤胎頭旋轉(zhuǎn)不超過(guò)45°，旋轉(zhuǎn)至枕前位或枕后位均可實(shí)施，不必強(qiáng)求枕前位。低位產(chǎn)鉗：①胎頭顱骨骨質(zhì)部最低點(diǎn)位于+2 cm或以下,但未達(dá)骨盆底；②胎方位應(yīng)旋轉(zhuǎn)至枕前位，包括旋轉(zhuǎn)≤45°至枕前位或枕后位，以及旋轉(zhuǎn)≥45°至枕前位。

2)產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)[10]：根據(jù)《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014)》進(jìn)行產(chǎn)程管理，在第二產(chǎn)程延長(zhǎng)前自然分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯麻醉，第二產(chǎn)程超過(guò)4 h，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展(包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn))可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如無(wú)硬脊膜外阻滯麻醉，第二產(chǎn)程超過(guò)3 h，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展可診斷。

3)分娩期母兒合并癥的定義:①產(chǎn)后出血：胎兒經(jīng)陰道分娩后24 h內(nèi)陰道出血量超過(guò)500 mL。②胎兒窘迫：胎兒在宮內(nèi)缺氧、酸中毒危及其健康和生命狀態(tài)，臨床通常以胎心降低不恢復(fù)、羊水Ⅲ度來(lái)診斷。③新生兒窒息：新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分≤7分診斷新生兒窒息，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息。④嚴(yán)重會(huì)陰裂傷：包括會(huì)陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷，會(huì)陰Ⅲ度裂傷指損傷累及肛門括約肌，Ⅳ度裂傷指損傷達(dá)直腸黏膜。⑤產(chǎn)后尿潴留：指產(chǎn)后6～8 h不能排尿，置尿管導(dǎo)尿>1 000 mL或者自行排空膀胱后，殘余尿量>300 mL。⑥肩難產(chǎn)：指胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩稱之為肩難產(chǎn)；或胎頭娩出至胎體娩出的時(shí)間>60 s。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組人口學(xué)特征比較

兩組一般情況比較，鎮(zhèn)痛組中妊娠期高血壓疾病患病比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他特征組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組人口學(xué)特征比較Tab.1 Comparison of demographic characteristics between epidural analgesia and control groups

2.2 孕婦結(jié)局的比較

兩組孕婦結(jié)局比較，鎮(zhèn)痛組中產(chǎn)后出血率明顯高于對(duì)照組，而胎兒窘迫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦結(jié)局比較

2.3 新生兒結(jié)局的比較

兩組新生兒結(jié)局比較，新生兒體質(zhì)量、身長(zhǎng)、Apgar評(píng)分和新生兒窒息率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，規(guī)范實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩，不會(huì)增加嚴(yán)重會(huì)陰裂傷、嚴(yán)重產(chǎn)后出血和新生兒窒息的發(fā)生。產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩中，實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛的孕婦更容易發(fā)生產(chǎn)后出血，但也不會(huì)增加嚴(yán)重產(chǎn)后出血≥1 000 mL和新生兒窒息的發(fā)生。

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)[11-13]報(bào)道，產(chǎn)鉗助產(chǎn)的發(fā)生率約為12%～15%，但是，Merriam等[14]的回顧性隊(duì)列研究顯示，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率及胎頭吸引率在2005年至2013年間呈明顯下降趨勢(shì)。2016年，閆思思等[15]的研究顯示，在新舊不同的產(chǎn)程模式下[16-19]產(chǎn)鉗助產(chǎn)的發(fā)生率由9.92%下降至8.39%，而本研究中，足月單胎初產(chǎn)婦的產(chǎn)鉗助產(chǎn)發(fā)生率進(jìn)一步下降至7.2%。產(chǎn)鉗助產(chǎn)率下降的原因不僅與產(chǎn)程模式的改變密切相關(guān)，還與醫(yī)務(wù)人員和患者的選擇相關(guān)：一方面，孕婦及家屬懼怕產(chǎn)鉗助產(chǎn)帶來(lái)的母兒不良結(jié)局，從而拒絕實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)；另一方面，醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心由于母兒的不良結(jié)局會(huì)使自己陷入醫(yī)療糾紛當(dāng)中，更不愿意進(jìn)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)的操作，這些因素均導(dǎo)致了產(chǎn)鉗助產(chǎn)發(fā)生率的下降。

本研究中，產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩的會(huì)陰Ⅲ～Ⅳ度裂傷發(fā)生率僅為0.99%，明顯低于Sano等[20]報(bào)道的10.1%。會(huì)陰Ⅲ～Ⅳ度裂傷的發(fā)生率與產(chǎn)鉗助產(chǎn)胎頭位置密切相關(guān)，Muraca等[21]研究顯示，與剖宮產(chǎn)相比，中位產(chǎn)鉗助產(chǎn)顯著增加圍產(chǎn)期發(fā)病率和病死率，嚴(yán)重的會(huì)陰裂傷發(fā)生率高達(dá)19.8%～23%。本研究中，產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩均為出口產(chǎn)鉗和低位產(chǎn)鉗，禁止實(shí)施中或高位產(chǎn)鉗助產(chǎn)，因此嚴(yán)重會(huì)陰裂傷發(fā)生率明顯低于上述文獻(xiàn)報(bào)道[20-21]。然而，一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[22]顯示，2003年至2013年加拿大國(guó)內(nèi)醫(yī)院的單胎足月分娩61 106例病例資料中，根據(jù)胎頭在骨盆中的位置對(duì)產(chǎn)鉗進(jìn)行分類，出口產(chǎn)鉗中嚴(yán)重會(huì)陰裂傷的發(fā)生率在難產(chǎn)和胎兒窘迫中高達(dá)18.4%和25.3%，而低位產(chǎn)鉗中為23.0%和24.5%，出口產(chǎn)鉗與低位產(chǎn)鉗中的嚴(yán)重會(huì)陰裂傷并無(wú)明顯差異。由于上述研究并沒(méi)有評(píng)估操作者的技能和經(jīng)驗(yàn)，因此不能除外產(chǎn)科損傷與操作者的經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。

Andrews等[23]認(rèn)為住院醫(yī)師經(jīng)歷13例產(chǎn)鉗助產(chǎn)后才可進(jìn)行獨(dú)立的臨床操作，而Dildy等[24]也指出，產(chǎn)鉗助產(chǎn)模擬培訓(xùn)是住院醫(yī)師獲得更多的經(jīng)驗(yàn)的唯一途徑，豐富的操作經(jīng)驗(yàn)是降低風(fēng)險(xiǎn)的主要因素之一，由此可見(jiàn)，熟練規(guī)范的實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)是降低產(chǎn)鉗損傷的最重要因素。本研究病例均采用“三左法”實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)，步驟如下：①確定胎頭位置和助產(chǎn)評(píng)估：胎頭骨質(zhì)部分達(dá)到坐骨骶棘+2或以下水平；②如果胎位為枕后位或枕橫位，手轉(zhuǎn)胎頭至枕前位；如果不能手轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，再次評(píng)估，如無(wú)頭盆不稱可行枕后位產(chǎn)鉗，禁止枕橫位產(chǎn)鉗；③“三左”法實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)：左手執(zhí)左葉產(chǎn)鉗于患者左側(cè)開(kāi)始實(shí)施產(chǎn)鉗，產(chǎn)鉗沿骶尾前方間隙滑入，旋轉(zhuǎn)至側(cè)盆壁，右葉與左葉相同；④能對(duì)合產(chǎn)鉗，確保產(chǎn)鉗柄水平面與胎頭矢狀縫垂直；⑤ 沿骨盆軸方向緩慢牽拉產(chǎn)鉗。每位操作者均經(jīng)過(guò)一年以上多次模擬培訓(xùn)，在實(shí)施產(chǎn)鉗過(guò)程中需要有上級(jí)醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一帶教指導(dǎo)和評(píng)估，經(jīng)臨床考核后，方可獨(dú)立實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)手術(shù)。

產(chǎn)鉗助產(chǎn)是處理難產(chǎn)中必不可少的手段，但容易發(fā)生產(chǎn)后出血[25]。本研究中的產(chǎn)后出血率為33.6%，明顯高于普通人群中的4.3%[26]，但產(chǎn)后出血≥1 500 mL的發(fā)生率僅為2.0%，與Bailit等[27]報(bào)道的2.8%差異不大。

本研究中，鎮(zhèn)痛組中的產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，分析原因，這可能與鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)程時(shí)限延長(zhǎng)相關(guān)。雖然硬膜外鎮(zhèn)痛不增加剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率，活躍期時(shí)間無(wú)明顯變化，但是第二產(chǎn)程顯著延長(zhǎng)[28]。而產(chǎn)后出血發(fā)生率的增加[29]與產(chǎn)程時(shí)限的延長(zhǎng)相關(guān)，特別是在第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)婦疲勞的情況下，產(chǎn)婦更容易發(fā)生子宮收縮乏力，從而導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生。包菊等[30]的研究顯示，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)后出血率明顯增加，但考慮到研究組與對(duì)照組的產(chǎn)程時(shí)限不同，因此認(rèn)為產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的改變是導(dǎo)致產(chǎn)后出血增加的原因，而并不是硬膜外鎮(zhèn)痛本身所致。另外，鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組中，產(chǎn)后出血≥1 000 mL發(fā)生率分別為3.7%和4.2%，無(wú)明顯差異，這說(shuō)明在產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩中，實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛的孕婦產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組明顯增加，但并不增加嚴(yán)重產(chǎn)后出血≥1 000 mL的發(fā)生。最后，本研究結(jié)果與Penuela等[31]的研究結(jié)果一致，硬膜外鎮(zhèn)痛并不增加嚴(yán)重會(huì)陰裂傷，雖然硬膜外鎮(zhèn)痛組的胎兒窘迫的發(fā)生率增高，但是并不增加新生兒窒息率。

綜上所述，產(chǎn)鉗助產(chǎn)是搶救新生兒生命的重要手段之一，規(guī)范實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)安全有效，并不增加母兒嚴(yán)重合并癥。產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩中，實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛的孕婦的產(chǎn)后出血率明顯增加，因此，密切關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展，產(chǎn)時(shí)充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，積極處理第三產(chǎn)程，可預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。