楊 波 王慶雷 馬建華 梁智林 唐 杰 趙小林 高茂龍

(1. 北京老年醫(yī)院骨科，北京 100095； 2. 北京老年醫(yī)院老年病臨床與康復研究所，北京 100095)

老年性骨質(zhì)疏松癥是一種全身性疾病，骨質(zhì)疏松會破壞骨骼強度，老年人更易發(fā)生骨折。據(jù)文獻[1]報道，全世界每年大約有140萬老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture， OVCF)，隨著世界人口老齡化，OVCF的發(fā)病率呈上升趨勢，約占所有骨質(zhì)疏松性骨折的45%[2]。傳統(tǒng)的治療包括外固定支具、鎮(zhèn)痛藥物和物理療法等，但這些傳統(tǒng)治療增加了脊柱后凸畸形和心肺功能負擔，增加了致殘率和病死率。近年來，脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)快速發(fā)展，其中經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty， PKP)和經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty， PVP)作為OVCF的有效治療手段已獲得廣泛的臨床應用[3-4]。但隨著手術(shù)的開展，術(shù)后非手術(shù)椎體繼發(fā)骨折的發(fā)生率也在逐年增加。本研究前瞻性分析在北京老年醫(yī)院骨科住院的患OVCF并接受PKP或PVP治療的患者，評估兩種術(shù)式的臨床效果及繼發(fā)鄰近椎體骨折的風險，并探討繼發(fā)鄰近椎體骨折的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年7月至2018年6月期間,北京老年醫(yī)院骨科共收治了371例因單節(jié)段骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮性骨折接受PKP或PVP治療的老年患者，選取其中完成了1年隨訪的362例患者為研究對象，其中189例接受PKP治療的患者為PKP組，173例接受PVP治療的患者為PVP組。以隨訪時繼發(fā)鄰近椎體骨折的25例患者為病例組，未繼發(fā)鄰近椎體骨折的337例患者為對照組。本研究獲得北京老年醫(yī)院倫理委員會批準，倫理批準文號:BJLNYY-倫審-批第2018-010號。所有研究對象或其家屬均簽署了知情同意書。

納入標準：①患者年齡≥60歲且≤80歲，均發(fā)生原發(fā)性O(shè)VCF，無椎體骨缺損;②骨折發(fā)生在胸椎或腰椎的單一椎體;③胸腰椎后凸畸形但Cobb’s角<40°，嚴重的腰背痛，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)≥5分;④簽署知情同意書。

排除標準：①骨質(zhì)疏松性椎體塌陷高于90%，有椎體骨缺損，胸腰椎重度后凸畸形，存在神經(jīng)功能障礙的患者；②出血性疾病，因其他因素導致的不穩(wěn)定性骨折、惡病質(zhì)、脊髓感染等。

1.2 治療方法

所有患者均采用俯臥過伸位雙側(cè)經(jīng)皮穿刺治療, 術(shù)中均選用德國賀利氏醫(yī)療有限公司的Osteopal V骨水泥。在C臂透視引導下通過椎弓根至椎體建立工作通道，PKP組患者沿通道插入球囊，利用造影劑緩慢擴充球囊，壓力維持250～300 psi，釋放壓力取出球囊后，經(jīng)通道注入骨水泥；PVP組患者完成工作套筒后，經(jīng)通道注入骨水泥。兩組手術(shù)過程中，骨水泥注入時機均在其黏稠拉絲期，在動態(tài)X射線透視下分次緩慢低壓下完成，確保骨水泥在椎體內(nèi)的分布、彌散及填充后，拔出工作通道，縫合傷口。術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏即停止手術(shù)，避免和減少骨水泥滲漏發(fā)生的風險。

1.3 臨床和影像學檢查

收集所有患者的術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后1年內(nèi)隨訪資料，術(shù)前接受X射線和計算機斷層掃描(computed tomography，CT)。通過評估磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)的脂肪抑制序列(short tau inversion recovery,STIR)中的骨水腫，來證實了OVCF的新鮮屬性。同時實驗室化驗分析和生化標志物排除其他骨病。術(shù)后在隨訪日以及隨訪期間內(nèi)如有新發(fā)腰背部疼痛的情況下，應行體格檢查和普通X線片檢查，以確認是否存在繼發(fā)鄰近椎體骨折，并行相應治療。

椎體壓縮率：根據(jù)患者胸腰椎X線，測量術(shù)前和術(shù)后病椎上終板到下終板的距離中壓縮最嚴重部位的垂直高度，并與鄰近的正常椎體相同部位的垂直高度比較，計算椎體壓縮率。

矢狀位的Cobb’s角[5]：測量病椎上位椎體上終板到下位椎體下終板的后凸角，代表椎體畸形程度。其測量方法，取病椎上下各一椎體，分別沿這兩個椎體的上終板和下終板作1條直線，再作這2條直線的垂直線，2條垂直線所成的銳角即為病椎局部矢狀位的Cobb’s角。

應用VAS進行術(shù)前、術(shù)后疼痛評分。在最后隨訪時，通過雙能X線吸收測量法(dualenergy X-ray absorptiometry,DXA)測量腰椎(L1-L4)的骨密度，計算L1到L4的平均值得到患者平均骨密度(bone mineral density,BMD)T值。記錄并分析患者的年齡、性別、手術(shù)方法、骨水泥用量及有無骨水泥滲漏，手術(shù)前后VAS評分、局部矢狀位的Cobb’s角以及骨密度T值等因素，評估PKP和PVP術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折發(fā)生的風險，并探索繼發(fā)鄰近椎體骨折的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩種術(shù)式患者基線資料比較

兩組患者術(shù)前年齡、性別、椎體壓縮率、矢狀位Cobb’s角、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 PKP和PVP治療的患者特點和術(shù)前脊柱特征

2.2 兩種術(shù)式治療效果比較

PKP組繼發(fā)鄰近椎體骨折12例，PVP組13例，兩組繼發(fā)骨折的比率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者脊柱平均矢狀位Cobb’s角和病椎椎體壓縮率在術(shù)后1 d均明顯減小，但PKP組兩項指標改善程度均優(yōu)于PVP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術(shù)中骨水泥的平均用量相當，PVP組發(fā)生的骨水泥滲漏病例比例高于PKP組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術(shù)后1 d平均VAS評分均降低，患者疼痛均得到明顯緩解，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表2。

表2 患者術(shù)后1 d隨訪和末次隨訪的臨床情況

2.3 術(shù)后鄰近椎體繼發(fā)骨折危險因素分析

1)單因素分析：病例組與對照組患者的年齡、性別、發(fā)生骨水泥滲漏、骨密度、術(shù)前局部矢狀位Cobb’s角、術(shù)后矢狀位Cobb’s角矯正度，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組患者的手術(shù)方式、注入骨水泥量、術(shù)后矢狀位Cobb’s角的差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，詳見表3。

表3 繼發(fā)骨折危險因素的單因素分析結(jié)果

2)多因素Logistic 回歸分析：以鄰近椎體是否繼發(fā)骨折為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高齡、骨水泥滲漏、骨密度T值減低、術(shù)后矢狀位Cobb’s角過度矯正均與OVCF術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折密切相關(guān)(P<0.05)。高齡、術(shù)中發(fā)生椎間盤內(nèi)的骨水泥滲漏、局部矢狀位Cobb’s角過度矯正、骨密度T值減低的患者，繼發(fā)骨折的危險性增加。詳見表4。

表4 術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究中，患者大多在PKP和PVP治療后1 d內(nèi)，腰背部疼痛均明顯緩解，有很好的臨床效果，而疼痛緩解與選擇的手術(shù)方式?jīng)]有明顯相關(guān)性，其最常見的機制是通過病椎的骨折端得到穩(wěn)定以及骨水泥對椎體內(nèi)竇椎神經(jīng)末梢的熱和化學消融來實現(xiàn)的[6]。筆者發(fā)現(xiàn)病椎PKP術(shù)后1年內(nèi)的鄰近節(jié)段椎體繼發(fā)骨折的發(fā)生率為6.3%，PVP術(shù)后的發(fā)生率為7.5%,PKP與PVP對術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折的影響差異無統(tǒng)計學意義，這與Yi等[7]的研究一致。本研究結(jié)果表明，患者的高齡、骨密度值減低、術(shù)后骨水泥滲漏和脊柱局部矢狀位Cobb’s角的過度矯正是術(shù)后繼發(fā)鄰近節(jié)段椎體骨折的獨立的危險因素。

隨著患者年齡增長，骨質(zhì)疏松程度逐漸加重，肌力和協(xié)調(diào)能力的下降，摔倒風險增加，這些都是發(fā)生OVCF的高危因素。本研究中繼發(fā)骨折組患者平均年齡高于未骨折組，差異有統(tǒng)計學意義，說明高齡患者更容易繼發(fā)鄰近椎體骨折。有研究[8]證實，在未經(jīng)抗骨質(zhì)疏松治療的老年絕經(jīng)婦女中，骨折風險會成倍增長,腰椎骨密度與腰椎骨折密切相關(guān)。侯文根等[9]在研究中指出，脊柱骨折通常發(fā)生在骨質(zhì)疏松比較嚴重的節(jié)段區(qū)域，使病變區(qū)域的生物力學進一步改變，相鄰節(jié)段椎體極易發(fā)生骨折[10]。而骨密度是骨質(zhì)量的重要標志，反映骨質(zhì)疏松程度，是預測骨折危險性的重要依據(jù)[11-12]。本研究中術(shù)后發(fā)生鄰近椎體繼發(fā)骨折患者的骨密度T值明顯低于未發(fā)生骨折者，證實患者骨密度T值降低是術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折的重要的獨立預測因素，因此老年患者的抗骨質(zhì)疏松治療對預防發(fā)生骨折和術(shù)后繼發(fā)骨折均是非常重要的。

患者發(fā)生OVCF后會逐漸發(fā)生脊柱局部后凸畸形和生物力學改變，鄰近椎體的應力較前增加，極易繼發(fā)骨折[13]。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，PKP組中脊柱平均矢狀位Cobb’s角改善為(7.7±2.2)°，PVP組為(2.4±1.3)°，兩組患者病椎高度在術(shù)中均可以部分恢復，從而可改善椎體的后凸畸形，使生物力學趨于正常，改善預后。但隨著脊柱矢狀位Cobb’s角不斷矯正，非手術(shù)椎體周圍軟組織的張力相應增加，增大了鄰近椎體的縱向負荷，也就提升了鄰近椎體術(shù)后繼發(fā)骨折的風險[14-16]。有學者[17-18]報道，脊柱局部矢狀位Cobb’s角糾正每增加1°，術(shù)后鄰近節(jié)段椎體繼發(fā)骨折的風險就提高9%。畢松超[19]在研究中發(fā)現(xiàn)，病椎局部矢狀位Cobb’s角糾正過度會增加術(shù)后周圍椎體尤其是相鄰節(jié)段椎體繼發(fā)骨折的風險。本研究發(fā)現(xiàn)了術(shù)后局部矢狀位Cobb’s角糾正情況及病椎高度恢復情況和鄰近椎體骨折的風險正相關(guān)，證實了局部矢狀位Cobb’s角過度矯正是鄰近椎體術(shù)后繼發(fā)骨折的獨立的危險因素。

患者行PKP和PVP術(shù)最嚴重的并發(fā)癥是骨水泥滲漏，其中滲漏至椎間盤更為常見。Komemushi等[20]研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥滲入椎間盤的患者繼發(fā)椎體骨折的概率明顯高于無骨水泥滲漏的患者。骨水泥滲入椎間盤后使其壓力增加，破壞了椎間盤功能，椎間盤的高壓力加快了椎間盤退化，使病椎與鄰近節(jié)段間隙變窄，改變了局部應力和張力分配，致使應力轉(zhuǎn)移至鄰近椎體，增高了鄰近節(jié)段椎體繼發(fā)骨折的風險[21-23]。本研究中的362例手術(shù)患者，經(jīng)放射學證實發(fā)生骨水泥滲漏的共61例，總發(fā)生率為16.9%，主要滲漏至椎間盤內(nèi)24例(39.3%)，未發(fā)現(xiàn)進入椎管和神經(jīng)根管的病例。在兩組所有發(fā)生骨水泥滲漏的病例中，共計12例患者(滲漏至椎間盤的9例，占75%)繼發(fā)鄰近椎體骨折，占所有術(shù)后鄰近椎體繼發(fā)骨折病例的48%(12/25)，繼發(fā)鄰近椎體骨折的概率(19.7%，12/61)明顯高于無骨水泥滲漏的患者(4.3%，13/301)，差異有統(tǒng)計學意義，證明術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏，尤其發(fā)生椎間盤滲漏是鄰近椎體發(fā)生骨折的重要的獨立危險因素，應高度重視并嚴格隨訪。

本研究存在著一定局限性：研究為非隨機設(shè)計，且病例數(shù)量較少,隨訪時間較短，而且在隨訪期間，只有在脊柱X線片中出現(xiàn)新的椎體楔形樣變的患者，才進行了MR檢查，可能已經(jīng)錯過了僅具有磁共振成像信號強度變化的而無明顯壓縮的椎體骨折，而在統(tǒng)計上造成了骨折的低發(fā)生率，使研究結(jié)果有所偏差。