黃 新，杜娟嬌，黃 瀟，寧 鑫，雷 華，黃崛倬

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530023）

臨床實習是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維、臨床技能的關鍵階段，是醫(yī)學生接觸臨床，將理論應用到實踐的重要階段。對于剛踏入臨床、初次面對患者的醫(yī)學實習生而言，往往會感到不知所措，學習較困難；而中醫(yī)外科學又是一門以形態(tài)學為主的臨床學科，專業(yè)性和實踐性強，有其特殊性，因此，在中醫(yī)外科學實習教學中，如何在短時間內培養(yǎng)學生的中醫(yī)臨床思維和臨床處理能力，為今后的臨床工作打下基礎，教學方法的選擇至關重要。

廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院為大學直屬教學醫(yī)院，承擔著見習生、實習生、規(guī)培生等醫(yī)學生的臨床帶教工作，筆者于2019年5月至2020年5月，在中醫(yī)外科學臨床實習帶教中運用WPBL教學方法即網絡環(huán)境下基于問題的教學法（problem-based learning on web，WPBL）［1］結合無紙化考試的一體式信息化教學，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 教學對象 選擇2019年5月—2020年5月在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)外科臨床科室實習的2020屆廣西中醫(yī)藥大學中醫(yī)學本科實習生100名，其中男生23人，女生77人。將100名實習生隨機分為兩組，其中實驗組50人，男12人、女38人，成績（83.13±5.33）分；對照組50人，男11人、女39人，實習前考核成績（83.54±5.12）分。兩組學生的性別構成比、學習成績等沒有顯著差異，具有可比性。

1.2 教學方法 兩組分別采用兩種不同的臨床實習教學方法。兩組教學時間分配相同，帶教老師相同。輪轉實習時間均為3周。對照組和實驗組各50名實習生分批進入科室輪轉，每批實習生約5～6人。在3周的實習時間內，實習生在帶教老師的指導下參與查房、開醫(yī)囑、書寫病例等醫(yī)療活動。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)帶教模式進行，帶教老師根據實習大綱，對中醫(yī)外科常見病種的診斷、治療及外科換藥、中醫(yī)外治法（如箍圍法、溻法、浸漬法、熏洗法等）操作流程等內容采用傳統(tǒng)講授方式教學。

1.2.2 實驗組 對中醫(yī)外科常見病種采用WPBL結合無紙化考試的一體式信息化教學。操作流程教學同對照組。

1.2.2.1 PBL教學劇本準備 帶教老師撰寫PBL教學劇本及教案。一個案例的PBL教學劇本分3幕進行編寫。第1幕討論的問題，圍繞患者初次就診，模擬門診患者初診或住院患者新入院的病史采集開展，以掌握疾病診斷和鑒別診斷為主。針對該病例目前已有資料啟發(fā)學生，中醫(yī)診斷考慮是什么？證型是什么？西醫(yī)診斷是什么？應該與什么疾病相鑒別？下步應采取何種輔助檢查以明確？第1幕已知內容為患者主訴、主要癥狀、主要陽性體征，將知內容為通過討論獲取的具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征，未知內容為相關的輔助檢查。第2幕討論的問題，圍繞患者復診，模擬門診患者復診或住院患者入院第二天的病史采集開展，將該病例的輔助檢查資料提供給學生，以掌握該疾病的治療。啟發(fā)學生：采取什么治療措施？辨證論治是什么？中醫(yī)外治原則是什么？中醫(yī)外治具體方法是什么？手術指征是什么？手術適應證、禁忌證是什么？第2幕已知內容為相關的輔助檢查，將知內容為通過討論獲取該病治療的原則和具體措施等情況，未知內容為治療后癥狀。第3幕討論的問題，圍繞患者復診，模擬門診患者經過治療1周后復診或住院患者入院1周后的病史采集開展，將通過治療后患者的病情資料提供給學生，以掌握該疾病的預后、轉歸、防護要點，尤其突出中醫(yī)辨證施治，啟發(fā)學生回顧整個病例，注意引導學生中醫(yī)思維的培養(yǎng)，同時將知識點進行橫向、縱向延伸。第3幕已知內容為治療后癥狀，將案例的3幕場景整合，以歸納總結、溫故知新。3幕教案以疾病的診斷、治療和預后分別逐層展開討論、環(huán)環(huán)相扣、逐層遞進。

1.2.2.2 組建QQ群或微信群 利用互聯網，組建由帶教老師和實習生組成的QQ群或微信群。選擇組織性強的一名實習生為組長，由組長負責該組的討論。

1.2.2.3 網絡交流 帶教老師將PBL教學劇本發(fā)布在網絡平臺，指導實習生收集資料，同時提供相關教材、期刊論文、醫(yī)學網站等教學資源。實習生通過互聯網等查閱相關文獻、書籍等途徑尋找PBL教學劇本的答案，形成自己的觀點，為現場討論做準備。

1.2.2.4 現場討論 網絡交流后3～4天進行現場討論?，F場討論以實習生為主體，老師作引導。討論時，老師注意向學生提供及時、恰當和鼓勵性的反饋，同時對學生發(fā)言進行記錄和評分，作為學生的形成性評價成績。

1.2.2.5 歸納總結 第1幕現場討論結束后，帶教老師將第2幕的PBL教學劇本發(fā)布在網絡平臺，實習生再次進行網絡交流、現場討論，如此依次完成3幕的討論。每幕開展的間隔時間不超過1周，以保證連續(xù)性。最后由帶教老師針對本次PBL設置的情景問題進行歸納總結。

1.2.2.6 無紙化考試3幕討論結束后，學生也即將結束在該科的實習輪轉，因案例均選取科室的臨床優(yōu)勢病種，學生通過對案例的討論，等同于將臨床優(yōu)勢病種再次復習鞏固，故實驗組實習生在完成每個案例的3幕討論后均需進行無紙化考試，體現一體式的信息化教學，試題由考試系統(tǒng)隨機抽題組卷，網絡無紙化考試可提供典型、直觀、豐富的臨床圖片，以更多地模擬臨床。考試成績亦作為學生的形成性評價成績。

1.3 評價方法

1.3.1 出科考試 實習生在3周實習結束后參加出科考，兩組均采用相同的考核方式進行考試，滿分100分，分為理論筆試考核（占60分）和技能操作考核（占40分），其中理論筆試考核包含基礎理論題（占15分）、理解應用題（占20分）、臨床分析題（占25分）；技能考核為外科換藥操作，要求學生15 min內在模擬人模擬創(chuàng)面處演示外科換藥操作，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作熟練、流程順暢，具體換藥操作步驟為：操作前準備（5分）；拆除傷口敷料、洗手（5分）；創(chuàng)面及周圍皮膚消毒，創(chuàng)口清洗及修剪，創(chuàng)口清洗后觀察（10分）；創(chuàng)面、周圍皮膚覆蓋及固定，注意針對該病采用何種中醫(yī)外治法、中醫(yī)外治方藥及劑型選擇（15分）；終末處理、對患者的人文關懷，注意保護患者隱私（5分）。出科考統(tǒng)一由同一名老師進行考核及閱卷，檢驗兩組實習生對中醫(yī)外科學的理論知識及實踐操作是否存在顯著性差異。

1.3.2 問卷調查 建立問卷調查表，實驗組實習生無記名填寫，對調查表進行統(tǒng)計分析，評估教學滿意度。調查表共發(fā)放50份，回收50份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析，所有計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組資料間的比較采用t檢驗。P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實驗組與對照組出科考核結果 本研究發(fā)現，實驗組在理解應用題、臨床分析題的分值均高于對照組，有顯著性差異（P＜0.05），而兩組基礎理論題、技能操作的分值比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組考核結果見表1。

表1 實驗組與對照組出科考核結果比較 （分，±s）

表1 實驗組與對照組出科考核結果比較 （分，±s）

注：與對照組比較，①P＜0.05

組 別實驗組對照組n 50 50基礎理論12.33±2.06 12.81±2.12理解應用17.23±2.24①11.16±3.22臨床分析22.19±1.43①15.52±2.43技能操作34.16±3.26 34.25±3.12

2.2 實驗組對WPBL結合無紙化考試的一體式信息化教學模式評價 見表2。

表2 實驗組對一體式信息化教學模式評價 （例）

3 討論

PBL教學模式由美國BARROWS教授于1969年創(chuàng)立［2］，隨著現代互聯網信息技術的不斷發(fā)展，WPBL教學方法應運而生，它是將網絡資源與PBL教學法相結合的一種新型教學方法，實踐證明，它能有效激發(fā)學生的學習興趣、提高學習能力［3］。筆者運用WPBL結合無紙化考試的一體式信息化教學于中醫(yī)外科實習帶教，研究結果表明，實驗組學生在理解應用、臨床分析能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學組，與國內外學者報道基本一致［4-5］。通過WPBL結合無紙化考試的一體式信息化教學模式，100%的學生認為可提高自學能力和表達能力，98%的學生認為可激發(fā)學習興趣和提高學習積極性，90%的學生認為有利于掌握本專業(yè)理論知識，86%的學生認為可擴展知識面和提高文獻檢索能力，80%的學生認為可培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力。

如今，我國正朝著“智能引領高質量發(fā)展”的數字化建設方向大步前行，新一代信息技術與醫(yī)學教育的深度融合亦是當今時代熱潮。教育的本質是傳授知識、傳遞信息，培養(yǎng)學生自主學習和終生學習的能力?；ヂ摼W信息技術的快速發(fā)展，有效加快了信息傳播速度，增大了信息傳播量。在WPBL結合無紙化考試的一體式信息化教學中，可利用網絡資源信息量大、傳播速度快的突出優(yōu)勢，提供大量直觀、豐富的典型臨床病例，吸引學生，調動學習積極性，激發(fā)學習興趣；在本研究中，研究的教學對象為醫(yī)學實習生，實習生已經過了前期理論學習和見習培訓，具有一定的醫(yī)學知識基礎和醫(yī)學教育背景，可以在PBL討論過程中，更好地發(fā)揮自身優(yōu)勢，在帶教老師的指導下，通過查閱資料、文獻檢索，去偽存真、尋找PBL劇本答案，故能有效提高學生的自主學習能力和文獻檢索能力；通過討論，讓每一位學生都參與到發(fā)言中，老師對學生的發(fā)言提供及時、恰當和鼓勵性反饋，從而提高學生的表達能力；PBL 3幕劇本間的真實情景問題環(huán)環(huán)相扣，學生通過發(fā)現問題、分析問題、解決問題，再次發(fā)現問題、分析問題、解決問題的循環(huán)討論，知識由課堂延伸至課外，單一學科延伸至多學科，知識得到橫向與縱向擴展，故可擴展知識面、加深本專業(yè)理論知識的掌握；WPBL結合無紙化考試的一體式信息化教學，試題由考試系統(tǒng)隨機抽題組卷，網絡無紙化考試可提供典型、直觀、豐富的臨床圖片，以更多地模擬臨床，能更好地引導學生重視臨床診療技能與臨床思維的訓練，從而有利于學生中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)，故實驗組學生在理解應用、臨床分析能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學組；WPBL不受時間、地點的限制，老師利用互聯網可隨時發(fā)布PBL相關信息、及時答疑；WPBL師生間互動、學生與學生間互動，學生可以接觸到更多信息與教學資源，從而以更廣闊的思路來思考自己發(fā)現的問題，使學生學習由“被動”變“主動”，提高學習積極性和創(chuàng)造性，真正體現“以學生中心”的教學理念；將WPBL結合無紙化考試的一體式信息化教學運用于中醫(yī)外科臨床實習帶教全過程，同時將討論發(fā)言成績和無紙化考試成績作為學生的形成性評價成績，能有效促進學生自主學習、全面提高學生綜合素質，縮短醫(yī)學生到臨床醫(yī)生之間的距離。

本研究結果表明，實驗組與對照組相比，學生在基礎理論、技能操作的分值無統(tǒng)計學差異；實驗組學生中也僅有16%的學生認為可提高臨床操作能力?；A理論的知識相對簡單易懂，學生通過查閱教材便能理解和掌握，故實驗組和對照組的基礎理論分值無統(tǒng)計學差異。無論是傳統(tǒng)教學模式還是WPBL結合無紙化考試的一體式信息化教學模式，都只是一種理論的教學方式和方法，對動手能力、實踐操作而言，均無明顯優(yōu)勢；醫(yī)學具有很強的臨床實踐性，需要早臨床、多臨床，早實踐、多實踐才能提高自身的操作能力，中醫(yī)外科學更是如此。

在信息技術高速發(fā)展的時代，應充分利用互聯網技術，讓其真正融入醫(yī)學教育中，為學生提供更好的學習模式，不斷推動醫(yī)學教學改革，提高中醫(yī)人才培養(yǎng)質量。文中將WPBL結合無紙化考試的一體式信息化教學運用于中醫(yī)外科臨床實習帶教全過程，與傳統(tǒng)帶教相比具有較大的優(yōu)越性，值得推廣應用。