夏哲遠(yuǎn)，余 爽，施 慧，張惠玲，方正清，顏貴明

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥230012）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）指在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病，不排除妊娠前存在或伴發(fā)的糖耐量異常或糖尿病，同時也包括產(chǎn)后持續(xù)存在的糖耐量異常。我國是糖尿病第一大國［1］，文獻(xiàn)報道GDM發(fā)病率為2%～14%不等［2］。GDM可引起流產(chǎn)和早產(chǎn)、妊娠期高血壓、巨大兒和新生兒代謝異常等。O"Sullivan在1964年首先提出GDM篩查的理念，并要求在妊娠24～28周進(jìn)行，在國際和國內(nèi)廣泛應(yīng)用至今。隨著膳食結(jié)構(gòu)改變及二胎政策下高齡產(chǎn)婦增多，GDM發(fā)病率明顯上升，嚴(yán)重影響母嬰安全。在孕24周進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)篩查者可能在孕早期即已經(jīng)發(fā)生本病，但未進(jìn)行早期篩查而未被發(fā)現(xiàn)，延誤治療時機(jī)。因而越來越多的研究提出在孕早期即進(jìn)行妊娠糖尿病篩查及合理防治以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

中醫(yī)認(rèn)為偏頗體質(zhì)是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，妊娠期易內(nèi)生痰濕而發(fā)展為痰濕體質(zhì)，而痰濕體質(zhì)是GDM的易感偏頗體質(zhì)［3］。體質(zhì)的可變性決定了體質(zhì)有一定的可調(diào)性，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中明確提出了“治未病”的學(xué)術(shù)思想，為通過干預(yù)措施調(diào)理偏頗體質(zhì)預(yù)防妊娠期糖尿病的發(fā)生提供了思路［4］。本研究以“治未病”思想為指導(dǎo)，根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)理論，對GDM易患病人群——痰濕體質(zhì)孕婦采用耳穴貼壓聯(lián)合中醫(yī)食療進(jìn)行積極預(yù)防，探究其對孕婦血糖水平及妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月至2020年2月在安徽省中醫(yī)院建立圍產(chǎn)保健手冊并定時進(jìn)行產(chǎn)檢，判定為痰濕體質(zhì)的72例孕婦為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組、觀察組各36例。對照組年齡22～39（29.03±3.92）歲，初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦13例，空腹血糖（4.86±0.92）mmol/L；觀察組年齡22～40（28.84±3.28）歲，初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦11例，空腹血糖（4.93±0.78）mmol/L。兩組孕婦年齡、生產(chǎn)史、空腹血糖等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 對象選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：孕12周內(nèi)單胎孕婦；知情同意自愿參加；無糖尿病及其他慢性疾病史；經(jīng)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》（2009年中華中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）篩查為痰濕體質(zhì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前患有糖尿病等其他代謝性疾?。环媒堤撬幬镎?；異位妊娠；有其他妊娠期合并癥者。退出標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)不良臨床事件者；連續(xù)兩周不能配合完成干預(yù)計劃者或要求退出調(diào)查者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 對照組實(shí)施常規(guī)孕期健康教育：電話提醒產(chǎn)檢，產(chǎn)檢期間有責(zé)任護(hù)士提供相關(guān)健康教育，內(nèi)容包括：環(huán)境與生活方式、膳食平衡與營養(yǎng)、體育鍛煉、妊娠常見不適與并發(fā)癥等。建立微信群，隨時答疑，通過公眾號推送孕期飲食相關(guān)信息。

1.3.2 觀察組 觀察組在常規(guī)孕期健康教育基礎(chǔ)上實(shí)施耳穴貼壓聯(lián)合中醫(yī)食療干預(yù)。

1.3.2.1 耳穴貼壓 利用每次產(chǎn)檢時機(jī)，進(jìn)行耳穴貼壓。主穴為神門、交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、脾、心等，配穴為胃、腎、肝等。每次選擇主穴2～3個，配穴1～2個。操作者雙手消毒后，一手固定耳廓，另一手用鑷子夾取2 cm×2 cm醫(yī)用膠布粘王不留行籽1粒，粘貼于相應(yīng)穴位，并指導(dǎo)孕婦用手指指腹旋轉(zhuǎn)按壓產(chǎn)生酸、脹刺激1分鐘。每天3次，可留置5～7天，對普通膠布過敏者改用脫敏膠布。

1.3.2.2 中醫(yī)食療方案 參照《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2013年版）》《中國糖尿病防治指南》（2017年版）的飲食治療原則，編制《痰濕體質(zhì)孕婦孕期中醫(yī)食療指導(dǎo)手冊》，并邀請臨床營養(yǎng)學(xué)專家修訂。手冊內(nèi)容包括五方面：（1）飲食原則：甘平清淡、精熟潔制、饑飽有度。（2）中國居民膳食寶塔：孕中期、孕晚期膳食寶塔介紹。（3）常見食物熱量與升糖指數(shù)介紹。（4）痰濕體質(zhì)辨體施膳：①依據(jù)痰濕體質(zhì)表現(xiàn)，選擇性平、溫，味苦、甘、淡，歸脾、胃、肺、腎、膀胱經(jīng)，且具有健脾利濕化痰功效的食材。如蘿卜、蓮子、鯽魚、冬瓜、芹菜、莧菜、竹筍、茭白、黃瓜、玉米、綠豆等。少食肥甘厚味、酸澀、生冷滋潤之物，忌油膩厚味、辛辣食物，忌煙酒。②藥食兩用食材推薦：山藥、玉竹、白扁豆、肉豆蔻、佛手、赤小豆、昆布、茯苓、荷葉、橘皮。③根據(jù)孕婦兼證選擇食材：氣陰兩虛者，可選用健脾益氣養(yǎng)陰的山藥、黃芪、茯苓等；脾虛濕滯者，可選用化濕祛濁的竹茹、藿香、茯苓等；痰濕阻滯者，加用行氣化痰的食物如白蘿卜、桔梗、絲瓜等；肝郁氣滯者，可使用陳皮、佛手等。（5）中醫(yī)食療方推薦：①氣陰兩虛者可食用燕麥餅（燕麥粒50 g，面粉200 g，胡蘿卜100 g，蒜苗20 g，雞蛋60 g，牛奶10 ml，食用鹽5 g）、黃瓜炒黃花菜（黃花菜15 g，黃瓜150 g）；②脾胃虛弱者可食用橘皮竹茹粥（竹茹、橘皮、茯苓、麥冬、枇杷葉各10 g，粳米100 g）、五谷飯（粳米70 g，燕麥15 g，糙米20 g，紅豆20 g，黑豆20 g，黑糯米15 g，玉米碎15 g）、牛奶紅豆露（純牛奶200 ml，生姜15 g，赤小豆100 g）；③痰濕阻滯者推薦茯苓山藥餃子（茯苓、干山藥各50 g，鮮蝦仁200 g，芹菜300 g，胡蘿卜100 g，面粉300 g）、赤小豆鯉魚湯（鯉魚1尾、赤小豆50 g、陳皮10 g、豆蔻3 g）、八寶粥（芡實(shí)5 g，茯苓6 g，山藥15 g，蓮子肉10 g，大棗8枚，扁豆5 g、白術(shù)6 g，黨參5 g，粳米90 g）；④肝郁氣滯者推薦佛手茶（鮮佛手15 g或干佛手6 g）、荷葉橘皮飲（鮮荷葉20 g或干荷葉10 g，橘皮15 g），代茶頻飲。

測量孕婦身高、體重，結(jié)合飲食愛好、運(yùn)動狀況，根據(jù)地域特點(diǎn)、時間季節(jié)及體質(zhì)狀況等設(shè)計營養(yǎng)需求和配比，發(fā)放《痰濕體質(zhì)孕婦孕期中醫(yī)食療指導(dǎo)手冊》，同時建立微信群進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)管。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 妊娠期糖尿病發(fā)生率及血糖相關(guān)指標(biāo)測定 孕婦24～28周進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，比較兩組妊娠期糖尿病的診斷結(jié)果以及血糖相關(guān)指標(biāo)。妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組制定的《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》［5］。血糖相關(guān)指標(biāo)測定包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）及糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.4.2 妊娠并發(fā)癥及不良結(jié)局觀測 記錄孕產(chǎn)婦入組后出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征、羊水過多、感染、出血、宮內(nèi)窘迫、巨大兒、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、新生兒肺炎等妊娠并發(fā)癥和不良結(jié)局例數(shù)。

1.5 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用SPSS 28.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的變量采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦血糖水平比較 觀察組餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦血糖水平比較 （±s）

表1 兩組孕婦血糖水平比較 （±s）

注：與對照組比較，①P＜0.05

組 別觀察組對照組n 36 36 FPG（mmol/L）5.17±1.33 5.28±1.48 2 h PG（mmol/L）7.91±0.98①9.67±1.30 HbA1c（%）6.03±0.97①7.47±0.85

2.2 兩組孕婦GDM發(fā)生情況比較 觀察組GDM 2例，發(fā)生率為5.56%，對照組GDM 8例，發(fā)生率為22.22%，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.181，P＜0.05）。

2.3 兩組妊娠并發(fā)癥和不良結(jié)局比較 觀察組妊娠并發(fā)癥和不良結(jié)局發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組妊娠并發(fā)癥和不良結(jié)局比較 （例）

3 討論

3.1 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說與“治未病”思想對妊娠期糖尿病防治的啟示GDM是妊娠期常見合并癥，使孕婦和胎兒今后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險性明顯增加，嚴(yán)重威脅母嬰健康。研究發(fā)現(xiàn)，70%～85%的GDM患者僅通過生活方式干預(yù)即可控制病情［6］。因此，探索安全有效方式，及早控制血糖水平以改善妊娠結(jié)局值得思考。

中醫(yī)學(xué)對體質(zhì)的相關(guān)論述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。近年來，體質(zhì)概念得到顯著發(fā)展，尤以王琦教授的體質(zhì)九分法得到廣泛認(rèn)可［7］。體質(zhì)學(xué)說不僅研究了體質(zhì)與疾病間的關(guān)系，還揭示了不同體質(zhì)類型存在的發(fā)病傾向及疾病發(fā)展演變規(guī)律。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期機(jī)體處于相對陰血偏虛、陽氣偏盛狀態(tài)，脾胃運(yùn)化功能較弱，若飲食不節(jié)，或者過食肥甘，則會使脾胃運(yùn)化不能，導(dǎo)致水濕停于體內(nèi)聚而生痰，日久則陽氣被遏，致氣化不利，不能輸布津液則痰濕更甚；隨著腹內(nèi)胎兒漸大，氣機(jī)升降受阻，津液運(yùn)行不暢則易內(nèi)生痰濕而發(fā)為痰濕體質(zhì)。痰濕體質(zhì)是GDM的易感偏頗體質(zhì)。

中醫(yī)歷來注重對疾病的預(yù)防?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中也明確提出了“治未病”的學(xué)術(shù)思想：“是故圣人不治已病治未病?！薄爸挝床　崩碚搹?qiáng)調(diào)：在疾病尚未發(fā)生時針對致病因素（或危險因素）采取防范手段，目的是切斷各種健康危害因素和病因?qū)θ梭w作用的途徑，盡量不使疾病促發(fā)，或在已病時盡早施以治療，減輕病痛和減少并發(fā)癥發(fā)生率，采取各種措施積極提高人群的健康水平，是預(yù)防和消滅疾病的根本措施，是中醫(yī)和西醫(yī)的共性認(rèn)識，即一級預(yù)防。因而，通過中醫(yī)食療與耳穴貼壓對GDM易感人群——痰濕質(zhì)孕婦進(jìn)行干預(yù)，即是在“未病”階段采取有效防范措施，增進(jìn)健康，未病先防，進(jìn)而減少GDM的發(fā)病率。

3.2 耳穴貼壓聯(lián)合中醫(yī)食療對孕婦血糖控制與妊娠結(jié)局的影響 本研究通過編制《痰濕體質(zhì)孕婦孕期中醫(yī)食療指導(dǎo)手冊》，應(yīng)用耳穴貼壓聯(lián)合中醫(yī)食療對痰濕體質(zhì)孕婦進(jìn)行干預(yù)，同時借助微信等信息化平臺進(jìn)行監(jiān)管教育。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，此方案對孕婦血糖控制有顯著優(yōu)勢，觀察組孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對照組。

《靈樞·口問》謂“耳為宗脈之所聚”，《丹溪心法》曰“蓋十二經(jīng)絡(luò)，上絡(luò)于耳”。手足三陽經(jīng)均循行分布于耳中、耳周，手足三陰經(jīng)通過經(jīng)別與陽經(jīng)會合，間接通達(dá)于耳，可見耳與全身的經(jīng)絡(luò)緊密聯(lián)系，并通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)到達(dá)相應(yīng)臟腑而治療相應(yīng)臟腑的疾病。現(xiàn)代研究顯示耳輪腳跟部以及耳輪附近位置分布有迷走神經(jīng)，通過對耳廓上神經(jīng)的刺激，可改善胰島素分泌，而在對耳廓刺激后也可直接作用在胰島細(xì)胞神經(jīng)叢中，起到降糖功效［8］。本研究中選擇的主穴內(nèi)分泌既是內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的代表區(qū)，也是調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂的經(jīng)驗(yàn)穴，具有調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡之功效；血糖異常與脾虛失健運(yùn)、精氣不升相關(guān)，故選擇脾為主穴；皮質(zhì)下具有鎮(zhèn)靜降逆和通調(diào)氣血，調(diào)節(jié)大腦皮層與自主神經(jīng)功能的作用，其與交感均是表征機(jī)體免疫功能調(diào)節(jié)的免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)三方面功能的主要耳穴［9］；心可安心益神，神門則是調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮和抑制的要穴，具有鎮(zhèn)靜定志之功效，兩者尤益孕婦調(diào)神安眠。配穴胃能養(yǎng)陰和胃、益氣健脾；腎能壯陽補(bǔ)腎、滲濕強(qiáng)體；肝能理氣開郁、疏肝緩急。多項(xiàng)研究顯示，通過對內(nèi)分泌、脾、皮質(zhì)下、神門、交感、心等耳穴有規(guī)律地刺激，能夠引起大腦網(wǎng)狀系統(tǒng)的正常有序化激活，通過調(diào)節(jié)抑制和興奮狀態(tài)，對機(jī)體和相應(yīng)的器官產(chǎn)生功效，改善血糖水平［10-16］。

中醫(yī)在很早就重視食療，并在實(shí)踐中形成了藥食同源的理論［17］?，F(xiàn)代研究表明，應(yīng)用藥膳預(yù)防和治療妊娠期疾病越來越得到人們的重視。多項(xiàng)研究結(jié)合孕婦體質(zhì)，給予可行的辨證飲食指導(dǎo)及中醫(yī)食療驗(yàn)方，對先兆流產(chǎn)［18］、胎動不安［19］等妊娠疾病有著顯著療效，且安全無副作用。本研究針對痰濕體質(zhì)表現(xiàn)指導(dǎo)食療，在四氣中，選擇平、溫二氣意在徐徐調(diào)理脾胃，使痰濕漸次得化。五味中，以苦味燥濕化痰，以甘味健脾利濕，以淡味滲濕利尿。歸經(jīng)中，選擇歸脾胃經(jīng)意在健脾益胃，利于水濕運(yùn)化；歸肺經(jīng)意在清肺化痰；歸膀胱經(jīng)意在利尿滲濕；歸腎經(jīng)意在增強(qiáng)其主水之功效。藥食同源理論認(rèn)為藥物與食物起源相同，且具有許多相似的特點(diǎn)與功效，許多食物也有中藥的性能，可在一定程度上預(yù)防疾病，因此根據(jù)體質(zhì)與孕期飲食宜忌，選擇健脾利濕化痰的藥食兩用食材，兼顧不同孕婦的兼證，辨體施膳，制定食療方。利用食物的性味特性調(diào)理偏頗體質(zhì)、控制血糖，發(fā)揮“藥食同源”“寓治于食”的中醫(yī)食療獨(dú)特優(yōu)勢，達(dá)到“不治已病治未病”的目的。

4 研究不足與展望

由于研究時間與經(jīng)費(fèi)限制，本研究的標(biāo)本量偏小，結(jié)果會存在一定的偏差，需要在今后增大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究，同時對患者體質(zhì)變化進(jìn)行追蹤調(diào)查也是今后的研究方向。