羅英豪 胡建林 張杰 晏燕 朱蕾 葉佼 王佳林

作者單位：550018 貴州 貴陽,貴黔國(guó)際總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

病例資料

患者男性，56歲，主訴：咳嗽、咳痰1月，痰中帶血1周。入院1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)咽癢、干咳，逐漸加重，咳白痰，服中藥及診所輸液治療無好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)痰中帶血、胸悶。我院就診胸部CT提示(圖1)右下肺片團(tuán)影，大小約5.8cm×3.8cm。入院考慮“炎癥、腫瘤、結(jié)核”等，查血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原正常，肺部腫瘤標(biāo)志物、G試驗(yàn)、結(jié)核抗體檢測(cè)、痰抗酸桿菌涂片、真菌涂片未見異常，痰培養(yǎng)未見病原體生長(zhǎng)。予以莫西沙星靜滴(0.4g qd)抗感染1周后復(fù)查胸部CT(圖2)，片團(tuán)影較前無縮小。纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)右下前基底段支氣管黏膜充血，于此處行支氣管肺泡灌洗，灌洗液革蘭氏染色(圖3)及濕片鏡下(圖4)見蟲體及鞭毛組織，遂調(diào)整為甲硝唑靜滴(0.5g q8h)治療，3周后再次纖支鏡支氣管肺泡灌洗，灌洗液鏡下活蟲較前減少，復(fù)查胸部CT病灶較前縮小，大小約4.2cm×2.0cm，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，吡喹酮治療有效，遂調(diào)整方案為口服吡喹酮(1.6g tid)聯(lián)合靜滴奧硝唑 (0.5g bid)治療，并每周1次纖支鏡下病變支氣管段肺泡內(nèi)注入奧硝唑0.1g，1月后復(fù)查纖支鏡，支氣管肺泡灌洗液鏡下活蟲明顯減少，較多不活動(dòng)蟲體。出院后繼續(xù)口服甲硝唑(0.6g tid)，療程1月，停藥3月后復(fù)查胸部CT(圖5)提示腫塊影約0.5cm×3.0cm，患者無臨床癥狀。

討 論

蠊纓滴蟲是一種寄生于白蟻、蟑螂腸道的單細(xì)胞原蟲，類似滴蟲，為機(jī)會(huì)致病性寄生蟲[1]，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下或者免疫力缺陷時(shí)，能在體內(nèi)大量繁殖，引起多種組織或器官感染。蠊纓滴蟲是一種新發(fā)現(xiàn)的罕見的機(jī)會(huì)性致病微生物，人類對(duì)該寄生蟲所導(dǎo)致的肺損害尚未完全認(rèn)識(shí)，對(duì)肺蠊纓滴蟲病的

圖1 入院時(shí)胸部CT平掃 圖2 莫西沙星抗感染1周復(fù)查 圖3 革蘭氏染色(100×10)(黑箭) 圖4 濕片鏡下(40×10)(黑箭) 圖5 吡喹酮聯(lián)合奧硝唑1月，再單用甲硝唑1月，停藥三月后復(fù)查

治療缺乏特效手段，早期準(zhǔn)確診斷是治療肺蠊纓滴蟲病的關(guān)鍵[2-6]。肺蠊纓滴蟲病臨床表現(xiàn)無特異性，類似于支氣管炎、肺炎等，可有咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、咯血及發(fā)熱等非特異性表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查無特異指標(biāo)提供證據(jù)[7]，影像學(xué)檢查病灶亦無特異性，呈現(xiàn)多種表現(xiàn)，如片團(tuán)影、斑片狀、絮狀等[8]，目前唯一診斷方法為纖支鏡灌洗液或痰液尋找蠊纓滴蟲。

通過此病例，對(duì)肺蠊纓滴蟲病的認(rèn)識(shí)：(1)本例患者臨床表現(xiàn)無特異性，與細(xì)菌性感染有相似之處，臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰、痰中帶血及氣促等，影像學(xué)表現(xiàn)為片團(tuán)影、斑片狀、絮狀等，但炎癥指標(biāo)無類似細(xì)菌感染表現(xiàn)。(2)文獻(xiàn)報(bào)道甲硝唑、奧硝唑?qū)估t滴蟲病治療效果良好[9]，但也有報(bào)道甲硝唑治療無效[3]，甲硝唑治療效果尚無定論，需更多病例研究論證。本例病例總療程6月，經(jīng)過奧硝唑、替硝唑治療及每周支氣管肺泡內(nèi)注入奧硝唑治療后，活蟲量明顯減少及蟲體活性明顯降低，但未能完全清除，甲硝唑是否只是抑制蟲體而非殺滅作用，亦值得探討，該病可能會(huì)隨著患者免疫力下降而再次加重。(3)本例治療過程中，我們嘗試聯(lián)合吡喹酮治療，但前兩周復(fù)查胸部CT病灶無明顯變化，提示吡喹酮治療效果差?？赡苁窃撍幹饕ㄟ^影響寄生蟲細(xì)胞內(nèi)鈣離子穩(wěn)態(tài)及作用于蟲體肌肉引起肌肉裂解而起到殺蟲作用，但蠊纓滴蟲并無肌肉組織。文獻(xiàn)報(bào)道，可用吡喹酮治療[9]，吡喹酮是否對(duì)蠊纓滴蟲有效需要更多病例驗(yàn)證。(4)診斷需經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗液、痰液尋找到滴蟲，但識(shí)別該蟲及認(rèn)識(shí)其相對(duì)特征性鞭毛[10]對(duì)檢驗(yàn)科醫(yī)師要求較高，需臨床與檢驗(yàn)緊密聯(lián)系。(5)目前國(guó)內(nèi)外對(duì)肺蠊纓滴蟲病報(bào)道案例少，對(duì)該病認(rèn)識(shí)不深，治療手段局限，加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)、研究、治療嘗試及更多的案例報(bào)道可能有助于該病的診治。