丁磊

黑龍江省農(nóng)墾紅興隆管理局中心醫(yī)院超聲科，黑龍江雙鴨山 155811

膽總管中下段病變是一種臨床常見的疾病， 目前現(xiàn)有檢查方法有：CT、MRI、超聲檢查等，其中CT 的診斷準(zhǔn)確率最高，且檢查重復(fù)性高，但費(fèi)用昂貴且存在潛在的反射傷害[1]。 隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲利用造影劑與組織之間產(chǎn)生的聲阻抗差，以獲得清晰的圖像，可清楚地觀察到血流信號(hào)和微血管灌注， 作為膽總管中下段病變?cè)\斷的首選方案，但胃腸氣的存在、腹壁脂肪層較厚均會(huì)干擾超聲顯影，使得下段顯示不完整，導(dǎo)致成像不清晰，假陽(yáng)性率增加20%[2]。 此外，膽總管中下段管道較細(xì)且彎曲，膽汁充盈不夠，相對(duì)較隱蔽，診斷時(shí)聲束不能垂直投進(jìn)，聲影和超聲征象不典型[3]。 因此，需尋找一種有效的途徑解決這些問題， 提高診斷的準(zhǔn)確度和可靠性。 基于此，現(xiàn)將該院在2018 年1 月—2019年10 月間收治的膽總管中下段病變患者60 例， 探討胃腸超聲助顯劑對(duì)膽總管中下段病變超聲檢查中的輔助價(jià)值，報(bào)道見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后， 方便選取該院收治的膽總管中下段病變患者（n=60），入院時(shí)按順序編號(hào)，計(jì)算機(jī)“隨機(jī)”等分為兩組，每組30 例。 對(duì)照組：男/女=17/13；年齡32～70 歲，平均（51.69±12.23）歲；臨床表現(xiàn)：漸進(jìn)性膽囊10 例、上腹疼痛10 例、陶土樣大便10 例。 觀察組：男/女=16/14；年齡31～72 歲，平均（52.70±11.59）歲；臨床表現(xiàn)：漸進(jìn)性膽囊12 例、上腹疼痛8 例、陶土樣大便10 例。 兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、陶土樣大便癥患者[4]；②意識(shí)清晰、無(wú)精神障礙者；③了解該次研究且簽訂知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①不愿意配合該次試驗(yàn)者； ②凝血功能、肝腎功能、心電圖明顯異常者；③存在藥物使用禁忌證者。

1.2 方法

所有患者檢查前8 h 禁食， 常規(guī)腹部超聲檢查：超聲診斷儀（GE LOGIQ P5），凸陣探頭頻率：3.5 MHz，患者調(diào)整至仰臥位后對(duì)其上腹部進(jìn)行掃描，結(jié)合左側(cè)、右側(cè)臥位對(duì)膽總管進(jìn)行觀察， 于第一肝門處定位膽總管上段，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭，順膽總管向下—胰頭水平進(jìn)行縱切掃描，直至十二指腸乳頭部，根據(jù)具體情況選擇彩色多普勒血流顯像進(jìn)行診斷。 觀察組診斷前服用速溶胃腸超聲助顯劑(天下)[國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn)) 字2010 第3230223 號(hào)，規(guī)格：50 g/袋]，1 袋溶于500 mL 溫水中，攪拌均勻冷卻服下。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者膽總管中下段病變檢出情況和診斷準(zhǔn)確率，包括膽總管中下段腫瘤、膽總管中下段結(jié)石、十二指腸壺腹段腫瘤。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢出率

觀察組膽總管中下段腫瘤22 例（73.33%）、膽總管中下段結(jié)石3 例（10.00%）、十二指腸壺腹段腫瘤2 例（6.67%）；對(duì)照組膽總管中下段腫瘤、18 例（60.00%）、膽總管中下段結(jié)石1 例（3.33%）、十二指腸壺腹段腫瘤各1 例（3.33%）。 見表1。

表1 兩組診斷準(zhǔn)確度比較[n（%）]

2.2 顯示率、診斷符合率

兩組膽總管全程顯示率：對(duì)照組20 例（66.67%）顯著低于觀察組27 例（90.00%）；金標(biāo)準(zhǔn)檢出29 例，診斷符合率比較對(duì)照組18 例（62.07%） 少于觀察組的26 例（89.66%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組顯示率、診斷符合率比較[n（%）]

3 討論

膽囊內(nèi)常有較多、較小的結(jié)石，明確膽總管中是否存在結(jié)石或其他病變十分重要， 會(huì)影響手術(shù)方案的制定和治療的效果；因膽囊內(nèi)結(jié)石切除膽囊的患者，多數(shù)會(huì)有膽總管代償性擴(kuò)張想象， 排除膽總管病變的關(guān)鍵所在是清晰呈現(xiàn)出膽總管的全程[5]。 膽總管上段的解剖結(jié)構(gòu)較好、透聲度高，常規(guī)的檢查即可清晰呈現(xiàn)，但膽總管下段較細(xì)、 較深、 較隱蔽超聲的結(jié)果往往不夠理想，常規(guī)超聲無(wú)法滿足診斷需求[6]。 近年來(lái)，超聲檢查的技術(shù)越來(lái)越成熟， 已經(jīng)成為診斷膽管系統(tǒng)疾病的首選方案， 但若患者出現(xiàn)腹壁脂肪層較厚或胃腸脹氣的情況， 會(huì)不完整顯示膽總管中下段， 具有較高的假陽(yáng)性率，達(dá)15%～20%，從而對(duì)診斷結(jié)果進(jìn)一步影響。 膽總管中下段彎曲且細(xì)，膽汁充盈少，是肝外膽管種一種較為隱蔽的部位，聲束難以垂直投照，導(dǎo)致臨床診斷中缺少典型聲影和超聲征象。 對(duì)阻塞性黃疸而言，不僅要探查膽總管結(jié)石外，還需對(duì)十二指腸乳頭部腫瘤、膽總管腫瘤、十二指腸壺腹部周圍腫瘤等部位進(jìn)行探查。

速溶胃腸超聲助顯劑是一味中藥制劑，由山藥、薏苡仁、陳皮、大米、黃豆等制成的深黃色藥劑，口服后可促進(jìn)胃腸道中的氣體排出，避免對(duì)透聲窗造成干擾，幫助膽總管中下段及周邊組織結(jié)構(gòu)成像， 利于醫(yī)生辨別病灶部位、大小、形態(tài)和血供情況[7]。 且溫水沖服后，該藥劑科長(zhǎng)時(shí)間停留在胃腔中， 為充分超聲檢查爭(zhēng)取時(shí)間。 胃腸超聲助顯劑在溫水的帶動(dòng)下從十二指腸降到乳頭部，便于觀察乳頭部的病變占位、病變大小、形態(tài)和血供情況。 胃腸超聲助顯劑的服用方便、口感好、無(wú)任何不適感和不良反應(yīng)，不僅能提高檢查的可靠性，還可提高患者的診斷配合度。 胃腸超聲助顯劑對(duì)于胃、十二指腸可清晰呈現(xiàn)出來(lái)，還能清晰呈現(xiàn)出胃壁、腸壁的層次、范圍結(jié)構(gòu)[8]。

從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可知，觀察組對(duì)膽總管中下段腫瘤、結(jié)石、十二指腸壺腹段腫瘤的檢出率均高于對(duì)照組，總檢出率[觀察組（90.00%）＞對(duì)照組（66.67%）]、診斷符合率[觀察組（89.66%）＞對(duì)照組（62.07%）]（P＜0.05）。 田凌云[9]及其團(tuán)隊(duì)在 《胃腸超聲助顯劑在超聲診斷膽總管中下段病變中的應(yīng)用價(jià)值分析》中發(fā)現(xiàn)：胃腸超聲助顯劑組膽總管全程顯示率 91.18%（31/34）、 診斷符合率97.06%（33/34） 均 顯 著 高 于 對(duì) 照 組26.47%（9/34）、67.65%（23/34）（P＜0.05）。 表明胃腸超聲助顯劑有利于提 高超聲檢查的可靠性，而且操作簡(jiǎn)單，在臨床上的可行性較高。 據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示和該次研究可看出，應(yīng)用胃腸超聲助顯劑于超聲診斷中能夠?qū)⑽浮?十二指腸各部位和胃壁、腸壁的層次結(jié)構(gòu)清晰顯示，相比于常規(guī)檢查，其具有清晰顯示胃壁、腸壁病變的范圍和程度等優(yōu)勢(shì)，且采用口服的方式能使患者更易接受，具有較好的口感，且服用方便，從而患者的依從性較高。 對(duì)膽總管內(nèi)有無(wú)結(jié)石或其他病變進(jìn)行明確， 可以幫助準(zhǔn)確地制定膽囊多發(fā)小結(jié)石的相關(guān)手術(shù)方案， 少數(shù)患者可能出現(xiàn)膽總管代償性擴(kuò)張的情況， 且該類患者也更關(guān)注自身膽總管內(nèi)是否出現(xiàn)病變， 對(duì)膽總管病變進(jìn)行排除的關(guān)鍵是將膽總管全程進(jìn)行顯示。 對(duì)于膽總管上段病變，其解剖結(jié)構(gòu)明顯，且具有良好的透聲條件，因此采用常規(guī)檢查即可清晰顯示， 但是在膽總管下段病變進(jìn)行超聲檢測(cè)時(shí)難以得到理想的效果，顯示不清晰，不能準(zhǔn)確的確定病變。 給予患者口服胃腸超聲助顯劑后，能夠?qū)⑽改c道內(nèi)的氣體排除，從而避免氣體干擾，在其體內(nèi)形成良好的透聲窗， 助于將膽總管中下段及周圍組織結(jié)構(gòu)清晰顯示， 使醫(yī)生能準(zhǔn)確了解是否出現(xiàn)占位病變，明確病變大小、形態(tài)、有無(wú)血供等。 相比于溫水等其他溶液， 胃腸超聲助顯劑能在胃腔內(nèi)停留較長(zhǎng)的時(shí)間，為充分進(jìn)行超聲檢查贏得了時(shí)間。 鄭自文[10]研究員在 《胃腸超聲助顯劑在超聲診斷膽總管中下段病變中的應(yīng)用價(jià)值》課題中發(fā)現(xiàn)：服用胃腸超聲助顯劑后超聲組膽總管中下段病變?cè)\斷符合率96.97%（32/33） 顯著高于常規(guī)超聲組的78.79%（26/33）（P＜0.05）。 這些研究均與該文的結(jié)果一致。 在臨床進(jìn)行診斷中，為增加膽總管中下段疾病超聲診斷的準(zhǔn)確率還可采用以下方法，包括脂餐法，在檢查前，患者食用油炸雞蛋，用來(lái)促進(jìn)膽囊收縮；飲水法，在進(jìn)行檢查前患者飲500 mL 的溫水，將胃腸充盈，改善超聲透聲情況；體位法，患者將上身放低，抬高臀部，利于顯示；也口服50%的葡萄糖溶液或二甲硅油，均能有效增加顯示率以及診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述， 利用胃腸超聲助顯劑輔助膽總管中下段病變超聲診斷具有高檢出率、診斷準(zhǔn)確度高等優(yōu)點(diǎn)。