蔣華，潘萍，楊龍飛，吳正文，熊熠，譚輝

揚(yáng)州洪泉醫(yī)院麻醉科，江蘇揚(yáng)州 225200

老年前列腺增生患者由于機(jī)體抵抗力下降， 各項(xiàng)機(jī)能減退，對(duì)手術(shù)治療的耐受度低，對(duì)于需要接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療的老年患者， 選擇合適的麻醉方式非常重要[1-2]。 臨床實(shí)施該術(shù)式多選擇椎管內(nèi)麻醉的“半麻”方法，相較全麻對(duì)患者耐受度要求更低，術(shù)后恢復(fù)可更迅速[3]。 但可用于椎管內(nèi)麻醉的麻醉藥物也有多種，分析以往文獻(xiàn)可知，不同麻醉藥物的應(yīng)用對(duì)麻醉效果、手術(shù)開(kāi)展均有直接影響，因此必須注重麻醉藥物的選擇[4-5]。 右美托咪定可發(fā)揮明顯鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感興奮的作用，且不會(huì)形成明顯呼吸抑制，可保護(hù)神經(jīng)功能[6]。該研究以該院2017 年3 月—2019 年6 月96 例患者為對(duì)象， 具體分析右美托咪定在椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

方便選取96 例老年前列腺增生患者為對(duì)象，按照入院順序分為兩組。 觀(guān)察組48 例，均為男性，年齡65～82 歲，年齡平均（72.96±7.49）歲；麻醉ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)有28 例，Ⅱ級(jí)有20 例。對(duì)照組48 例，均為男性；年齡：67～85 歲，年齡平均（73.45±8.17）歲；麻醉ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)有30 例，Ⅱ級(jí)有18 例。 兩組年齡、性別、ASA 分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60歲以上；②符合前列腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)；③具備正常溝通交流能力； ④近1 個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)鎮(zhèn)靜藥物、 催眠藥物、抗抑郁藥物治療；⑤患者簽署知情同意書(shū)，研究開(kāi)展獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病；②A(yíng)SA 分級(jí)超過(guò)Ⅱ級(jí)；③術(shù)前即合并認(rèn)知功能障礙；④神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂；⑤嚴(yán)重心臟疾病。

1.2 方法

兩組患者均經(jīng)同一組醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)操作，手術(shù)均選擇椎管內(nèi)麻醉方法，術(shù)前均不用藥，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)通右側(cè)上肢外周靜脈通路，做好體征常規(guī)監(jiān)測(cè)。 局麻下實(shí)施左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。 麻醉前30 min 選擇8 mL/kg 乳酸鈉林格氏液輸注。 患者保持左側(cè)臥位， 穿刺點(diǎn)選擇在L2～3間隙，消毒鋪巾后行硬膜外穿刺，選擇26 號(hào)腰麻針穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，將0.75%布比卡因1～2 mL 注入其中，在硬膜外腔向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，控制阻滯平面不超過(guò)T10。待阻滯平面穩(wěn)定后觀(guān)察組給予負(fù)荷劑量右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，劑量：2 mL:200 μg）0.5 μg/kg，在10 min 之內(nèi)輸注完成，接著保持0.3 μg/（kg·h）的劑量一直到手術(shù)結(jié)束。 對(duì)照組則給予相同容量的0.9%氯化鈉溶液。 術(shù)中根據(jù)患者的不良反應(yīng)表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)處理。

術(shù)后兩組處理方法相同， 利用電子鎮(zhèn)痛泵給予PCA 術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為3 μg /kg 舒芬太尼+9 mg 格拉司瓊配制為200 mL，鎮(zhèn)痛泵背景劑量為3 mL/h，泵注間隔為10 min/次，每次泵注劑量2 mL。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

體征水平：分別在給藥前(T1)、給藥后30 min(T2)、給藥后1 h(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)測(cè)定兩組心率、平均動(dòng)脈壓水平。

術(shù)后早期認(rèn)知功能：在術(shù)后3 d 利用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[7]進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，量表共30 項(xiàng)題目，總分范圍0～30 分，27 分以下證實(shí)存在認(rèn)知功能障礙。

不良反應(yīng)發(fā)生率：比較兩組用藥后惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制、寒顫發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)， P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體征水平

觀(guān)察組T2 到T4 的心率及平均動(dòng)脈壓均低于T1，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組T2、T3 的心率及平均動(dòng)脈壓均低于T1、T4， 結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 但觀(guān)察組兩組數(shù)據(jù)總體均明顯低于對(duì)照組，各項(xiàng)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)體征水平變化比較

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)體征水平變化比較

注：與T1、T4 比較，*P＜0.05，與T1 比較，&P＜0.05

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2.2 術(shù)后早期認(rèn)知功能

觀(guān)察組術(shù)后3 d 內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為4.17%，明顯低于對(duì)照組發(fā)生率16.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后3 d 內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率[n(%)]

2.3 不良反應(yīng)

觀(guān)察組用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%，明顯低于對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率22.92%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

老年患者因?yàn)闄C(jī)體功能特異性， 即便處于正常生理狀態(tài)，交感神經(jīng)也處在慢性激活狀態(tài)，這種狀態(tài)下會(huì)改變心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能，引起應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度則容易引發(fā)炎性反應(yīng)， 甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭，對(duì)患者生命安全形成威脅[8-9]。 針對(duì)需要接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的老年患者，麻醉用藥、手術(shù)操作創(chuàng)傷都會(huì)對(duì)交感神經(jīng)形成刺激，引起應(yīng)激反應(yīng)，增加各類(lèi)不良情況的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。

局麻、 區(qū)域阻滯麻醉是臨床麻醉中有廣泛應(yīng)用的兩種方法，相較于全身麻醉，其安全性更高，因此對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的老年患者、高?；颊吒鼮檫m用[11]。 不過(guò)在實(shí)施局麻時(shí)，為了保證患者圍術(shù)期均保持良好鎮(zhèn)靜，確保手術(shù)各項(xiàng)操作順利完成， 必須在麻醉中輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物[12]。 以往丙泊酚的應(yīng)用廣泛，但實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)其對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)有比較明顯的影響，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。 該研究觀(guān)察組選擇右美托咪定，為α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可發(fā)揮顯著鎮(zhèn)靜效果，但不會(huì)產(chǎn)生明顯呼吸抑制[13]。 該研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組在整個(gè)手術(shù)期間心率及平均動(dòng)脈壓均波動(dòng)較小，而對(duì)照組在術(shù)中心率、平均動(dòng)脈壓均出現(xiàn)一定波動(dòng)， 且觀(guān)察組兩組數(shù)據(jù)總體均明顯低于對(duì)照組， 提示應(yīng)用右美托咪定可減小麻醉對(duì)患者體征狀況的影響，避免手術(shù)期間交感過(guò)度興奮、增加心肌氧耗最終引發(fā)心肌缺血， 有助于維持手術(shù)期間體征平穩(wěn)， 避免因體征水平波動(dòng)幅度過(guò)大影響手術(shù)進(jìn)行。 該研究觀(guān)察組用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%，術(shù)后3 d 內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為4.17%，均明顯低于對(duì)照組22.92%、16.67%（P＜0.05），類(lèi)似研究[14]得出一致結(jié)果， 顯示右美托咪定組術(shù)后早期認(rèn)知功能發(fā)生率為5.00%， 明顯低于丙泊酚組發(fā)生率15.00%（P＜0.05），表明在椎管內(nèi)麻醉中應(yīng)用右美托咪定可提升麻醉安全性，減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，同時(shí)可減輕對(duì)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，發(fā)生認(rèn)知功能障礙的患者更少，患者術(shù)后可更迅速恢復(fù)。

綜上所述， 對(duì)接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療的老年前列腺增生患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉中應(yīng)用右美托咪定，可減輕體征水平波動(dòng)，減輕對(duì)術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。