萬幸

江蘇省南京市第三醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210000

縱隔腫瘤為胸外科常見疾病， 多數(shù)可通過外科手術(shù)切除取得滿意效果。臨床現(xiàn)階段常以VATS 治療縱隔腫瘤，如三孔胸腔鏡等手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)時(shí)間短，出血量較少，安全性較高，效果更佳[1]。 伴隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)相關(guān)技術(shù)得到提升，單孔胸腔鏡逐漸將兩孔、三孔取代。 麻醉為組成手術(shù)關(guān)鍵的一部分，因而臨床不僅要求進(jìn)一步減少手術(shù)的創(chuàng)傷，還應(yīng)精簡(jiǎn)麻醉，促進(jìn)患者復(fù)蘇。 胸腔鏡手術(shù)需萎陷患肺，最近幾年胸外科逐漸應(yīng)用自主呼吸靜脈麻醉，加速了麻醉的復(fù)蘇，且減少了術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生[2]。 該文隨機(jī)選取2016年12 月—2019 年12 月該院100 例縱隔腫瘤患者， 隨機(jī)分為兩組，均接受VATS 治療，麻醉時(shí)分別給予自主呼吸靜脈麻醉、雙腔氣管插管常規(guī)靜脈及吸入式麻醉，對(duì)照分析麻醉的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院就診的縱隔腫瘤患者中隨機(jī)選取100例，其中男67 例，女33 例；年齡29～58 歲。 術(shù)前100 例患者均經(jīng)CT 檢查確診為縱膈腫瘤， 縱隔腫瘤位置：26例左前、15 例左后、21 例右前，38 例右后，直徑2～8 cm。醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)該次研究實(shí)施了審查， 批準(zhǔn)該次研究。 100 例患者及家屬均了解該次研究，并簽署了同意書。 兩組患者一般資料對(duì)比見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，將有關(guān)手術(shù)絕對(duì)禁忌證排除。麻醉時(shí)，觀察組選擇自主呼吸靜脈麻醉，方法為聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉、喉罩麻醉，取2.0～3.5μg/mL 丙泊酚（H20150654，規(guī)格：20 mL:0.2 g）、0.1 μg/kg 舒芬太尼[H20150125，規(guī)格：5 mL:375 μg(相當(dāng)于舒芬太尼250 μg）]，加入喉罩內(nèi)，放置喉罩于口內(nèi)，與呼吸回路連接。 患者腫瘤若為前縱隔需保持半側(cè)臥位，做一觀察孔，位置選擇在患側(cè)腋中線的第6 肋間， 切口長(zhǎng)度約為1 cm， 做兩個(gè)操作孔，位置選擇在經(jīng)腋前的第3、5 肋間，切口長(zhǎng)度為2 cm；患者腫瘤若為后縱隔， 則觀察孔選擇在腋中線的第7肋間，而兩個(gè)操作孔則選擇在腋前線的第5、8 肋間。 開始切片前，取丙泊酚靶控輸出1～2μg/mL、0.05～0.08μg/（kg·h）瑞芬太尼[國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg（以瑞芬太尼 計(jì)）]、0.5 ～1.0 μg/（kg·h） 右 美 托 咪 定 [國 藥 準(zhǔn) 字H20193328，規(guī)格：1 mL:100 μg(按C13H16N2 計(jì))]開始靜脈維持麻醉，以1%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL:0.1 g）對(duì)麻醉切口實(shí)施浸潤(rùn)，通過操作孔進(jìn)入胸腔，開始手控輔助的呼吸，誘導(dǎo)患者恢復(fù)自主的呼吸，進(jìn)而使患側(cè)肺出現(xiàn)萎陷。 后置入胸腔鏡，明確腫瘤位置后開始切除。

對(duì)照組選擇雙腔氣管插管常規(guī)靜脈麻醉， 手術(shù)方式同上。 結(jié)束手術(shù)后，通過觀察孔置入1 根胸腔閉式的引流管。 術(shù)后4、24 h 對(duì)患者肌力進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 評(píng)估術(shù)后24 h 患者疼痛的程度， 經(jīng)胸部CT 術(shù)后復(fù)查顯示積液、積氣不明顯后，可將胸管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組麻醉插管、手術(shù)的時(shí)間、出血量、術(shù)后不同時(shí)間的肌力、疼痛評(píng)分、拔管和住院的時(shí)間加以統(tǒng)計(jì)。肌力借助握力器測(cè)量右手最大的握力，連續(xù)測(cè)量3 次，最終取平均值。

以該院自制量表評(píng)價(jià)疼痛， 無痛則為0 分；1～3 分表示疼痛較為輕微，在可承受范圍內(nèi)；4～6 分表明疼痛已對(duì)睡眠造成影響，但仍可承受；7～10 分表明疼痛感逐漸強(qiáng)烈，難以忍受，對(duì)食欲產(chǎn)生了影響，并影響了睡眠[3]。

對(duì)兩組發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（），進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]的表達(dá)方式為，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)， P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

兩組術(shù)后4 h 肌力、麻醉插管的時(shí)間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而住院時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后24 h的疼評(píng)分、術(shù)后24 h 的肌力、手術(shù)的時(shí)間、出血量對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比（）

指標(biāo) 觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值 P 值住院時(shí)間(d)拔管時(shí)間(d)術(shù)后24 h 的疼痛評(píng)分(分)術(shù)后24 h 肌力(kg)術(shù)后4 h 肌力(kg)手術(shù)出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)麻醉插管時(shí)間(min)4.7±0.8 3.3±1.0 4.9±1.3 39.2±4.8 38.4±6.6 138.8±35.3 85.5±32.5 7.7±4.9 4.9±1.0 3.0±0.9 4.6±1.1 38.3±4.8 28.2±5.3 140.7±40.9 95.3±30.3 18.5±8.18 0.711 0.141 0.177 0.331 4.071 0.288 0.781 8.009>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05<0.05

2.2 并發(fā)癥

兩組發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組中規(guī)中矩并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

縱隔腫瘤在胸外科屬常見病癥的一種， 大多數(shù)的縱隔腫瘤病變性質(zhì)均為良性。 縱隔腫瘤較為常見的幾種包括縱隔囊腫、神經(jīng)源性的腫瘤、畸胎瘤、胸腺瘤等，該癥早期通常無明顯臨床表現(xiàn)，常發(fā)現(xiàn)于體檢中。 伴隨著腫瘤不斷發(fā)展變大及腫瘤不同的位置而表現(xiàn)出對(duì)應(yīng)的癥狀[4]。 縱隔腫瘤若位于前上，可壓迫神經(jīng)、血管，引發(fā)上腔靜脈綜合征、Horner 綜合征等，而胸腺瘤則極易引發(fā)重癥肌無力。

對(duì)于該癥臨床現(xiàn)階段治療主要以外科手術(shù)為主，伴隨著不斷發(fā)展的麻醉技術(shù)， 胸外科手術(shù)開始廣泛開展自主呼吸的靜脈麻醉。 尤其是手術(shù)的時(shí)間較短、操作相對(duì)容易的各類手術(shù)[5]。 現(xiàn)階段臨床將該麻醉手段開展在胸腔鏡手術(shù)中，用于切除肺部結(jié)節(jié)、切除肺大皰，部分學(xué)者還將其用于切除肺葉。

自主呼吸麻醉相關(guān)特點(diǎn)：①針對(duì)困難氣道，與雙腔氣管插管相比，自主呼吸的難度較低。 將雙腔氣管插管給予上呼吸道、咽喉解剖異常者通常較為困難，且在患者體位更改期間，雙腔氣管插管極易發(fā)生移位，致使術(shù)中萎陷患側(cè)肺結(jié)果不佳。 而自主呼吸麻醉僅需在氣道開口處放置喉罩便可，無需執(zhí)行多余操作，且體位更改不會(huì)對(duì)其產(chǎn)生影響。 ②若選擇雙腔氣管插管會(huì)損傷上呼吸道、咽喉，患者在術(shù)后極易出現(xiàn)各類不適感，如咳嗽、咽部疼痛等。 據(jù)相關(guān)資料指出[6]，行氣管插管者氣道會(huì)有程度不同的損傷，尤其是雙腔氣管插管，損傷氣道的程度更大。相較之下，喉罩無需置入呼吸道內(nèi)，防止損傷氣道。 ③自主呼吸的靜脈麻醉無需借助肌松藥，麻醉復(fù)蘇的時(shí)間相對(duì)更短，有助于患者快速的康復(fù)。麻醉清醒后，部分患者甚至可下床迅速活動(dòng)，同時(shí)也縮短了禁食的時(shí)間，降低了全身常規(guī)麻醉后引發(fā)的各類并發(fā)癥[7]。

經(jīng)該次研究顯示，兩組麻醉插管的時(shí)間對(duì)比，觀察組較對(duì)照組短，與何開明等[8]研究結(jié)果基本相符，表明自主呼吸的靜脈麻醉可縮短麻醉的時(shí)間， 麻醉插管難度減少，手術(shù)整個(gè)時(shí)間有效縮短。 對(duì)比兩組手術(shù)的出血量，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且觀察組發(fā)并癥發(fā)生率18.0%較對(duì)照組36.0%低，與劉斌等[9]研究結(jié)果較為相似，其應(yīng)用自主呼吸靜脈麻醉后，并發(fā)癥的發(fā)生率為17.86%， 表明手術(shù)時(shí)選擇自主呼吸靜脈麻醉安全性較高，且出血量較少[10]。早期術(shù)后肌力對(duì)比，觀察組較對(duì)照組高， 提示了自主呼吸靜脈麻醉患者麻醉復(fù)蘇較快。 對(duì)比住院時(shí)間、術(shù)后拔管的時(shí)間，組間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示了兩種麻醉手段均是有效、安全的， 而自主呼吸靜脈麻醉可使麻醉插管的時(shí)間有效減少，麻醉插管難度有效減輕，麻醉效果更佳[11-12]。

綜上所述，以VATS 治療縱隔腫瘤時(shí)開展自主呼吸靜脈麻醉， 療效確切， 可降低術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生率，安全可行于，可向臨床類似病例的治療提供相應(yīng)參考。 由于該文數(shù)據(jù)提取于單中心，且研究樣本量較少，若想獲取更多更為精準(zhǔn)的研究結(jié)果，需加大樣本量，多中心的開展進(jìn)一步研究。