周華，林雪峰

常州市兒童醫(yī)院血液腫瘤科，江蘇常州 213000

血液疾病屬于細(xì)胞惡性克隆性疾病， 主要特征為骨髓發(fā)育異常、骨髓無(wú)效造血、外周血細(xì)胞減少，患者在臨床上的主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血， 當(dāng)出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏或者降低時(shí)會(huì)出現(xiàn)反復(fù)感染， 當(dāng)出現(xiàn)血小板生成不足時(shí)會(huì)出現(xiàn)各臟器的出血， 情況嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)展為急性髓細(xì)胞白血病[1]。 針對(duì)兒童血液系統(tǒng)疾病的診斷難度極大，大部分患兒預(yù)后較差，目前臨床上對(duì)血液疾病的診斷方式為骨髓活檢病理檢查以及骨髓涂片檢查， 兩種診斷方式均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，有臨床研究表示[2-3]，通過(guò)將診斷方式結(jié)合， 能夠顯著提高血液疾病的診斷準(zhǔn)確性。在該次研究中方便選取2018 年9 月—2019 年9 月期間該院收治的血液學(xué)疾病患兒50 例作為臨床研究對(duì)象，對(duì)兒童血液疾病鑒別應(yīng)用骨髓活檢、骨髓涂片的診斷價(jià)值進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便擇取在該院進(jìn)行治療的血液學(xué)疾病患兒共50例作為研究分析對(duì)象， 男28 例， 女22 例； 年齡2～14歲，平均年齡（6.5±1.7）歲；其中典型再生障礙性貧血26例、惡性血液病18 例、免疫性血小板減少癥8 例。 其中27 例前上棘穿刺、23 例骼后上棘穿刺，其中15 例再生障礙性貧血患兒在治療后進(jìn)行骨髓活檢、 骨髓涂片檢查，對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，其中針對(duì)20 例血象恢復(fù)延遲急性白血病患兒（ALL 患兒15 例、AML 患兒5 例）進(jìn)行骨髓活檢、骨髓穿刺查看是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)，該次研究經(jīng)過(guò)倫理協(xié)會(huì)允許。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡均在16 歲以下；②患兒無(wú)精神類疾?。虎刍純杭覍賹?duì)該次研究均有知情權(quán)，并簽訂同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒存在精神類疾??；②患兒家屬不同意該次研究。

1.3 方法

通過(guò)雙標(biāo)本同步獲取骨髓活檢以及骨髓涂片標(biāo)本，對(duì)所有患兒進(jìn)行骨髓活檢以及骨髓涂片：①標(biāo)本收集為髂前、后上棘，屬于穿刺活檢部位，對(duì)患兒皮膚使用B65-01 骨髓活檢針進(jìn)行常規(guī)消毒后，局部麻醉后進(jìn)行穿刺，取出骨髓液0.2 mL，將針頭抽回皮膚，在間隔1 cm處進(jìn)行二次穿刺，進(jìn)入骨髓腔中旋轉(zhuǎn)留取0.3 cm×（0.5～1.0） cm 骨髓組織。②使用Rayleigh-Giemsa 染色骨髓涂片對(duì)細(xì)胞進(jìn)行化學(xué)染色，將骨髓活檢查物固定在Bouin溶液中1～2 h， 通過(guò)乙醇梯度縮水后將其包埋在塑料中，將其制為3 μm 厚度的切片，并對(duì)其進(jìn)行Gomori 染色以及蘇木精-Gemas 一品紅染色，制作好后通過(guò)低、高倍鏡下進(jìn)行觀察，標(biāo)本合格標(biāo)準(zhǔn)為切片無(wú)擠壓，同時(shí)骨小梁間區(qū)在3 個(gè)以上。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩者對(duì)骨髓增生以及血液病診斷的差異，同時(shí)比較兩者聯(lián)合診斷的價(jià)值。 ①對(duì)骨髓涂片觀察骨髓增生程度，對(duì)細(xì)胞是否存在腫瘤、異常、粒細(xì)胞、紅細(xì)胞巨核細(xì)胞比例以及形態(tài)； ②對(duì)骨髓活檢觀察期骨髓網(wǎng)狀增生、基質(zhì)改變、組織結(jié)構(gòu)以及鐵染色，通過(guò)造血組織以及非造血組織面積的比值對(duì)骨髓增生程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，造血組織占80%～100%之間為極度增生活躍，造血組織占60%～80%之間為明顯增生活躍， 造血組織占40%～60%之間為增生活躍，造血組織占20%～40%之間為增生減低，造血組織在20%以下為重度增生減低。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨髓活檢以及骨髓涂片中骨髓增生程度

在增生程度方面，骨髓活檢明顯高于骨髓涂片，在增生減低以及極度減低方面病例數(shù)， 骨髓涂片明顯高于骨髓活檢， 在活躍者方面， 骨髓活檢活躍23 例（88.46%），骨髓涂片活躍19 例（73.08%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.981，P=0.159＞0.05）。

2.2 再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥患兒骨髓活檢以及骨髓涂片診斷率

針對(duì)再生障礙性貧血以及非典型再生障礙性貧血診斷中，骨髓活檢明顯優(yōu)于骨髓涂片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩者相結(jié)合明顯更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在免疫性血小板減少癥診斷率方面，骨髓涂片明顯高于骨髓活檢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥患兒骨髓活檢以及骨髓涂片診斷率對(duì)比[n(%)]

2.3 對(duì)15 例再生障礙性貧血患兒應(yīng)用骨髓活檢以及骨髓涂片對(duì)造血功能評(píng)估

針對(duì)再生障礙性貧血患兒治療后造血功能評(píng)估方面， 骨髓活檢明顯優(yōu)于骨髓涂片， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 15 例再生障礙性貧血患兒應(yīng)用骨髓活檢以及骨髓涂片對(duì)造血功能評(píng)估對(duì)比[n(%)]

2.4 對(duì)20 例血象恢復(fù)延遲急性白血病患兒在維持治療期間應(yīng)用骨髓活檢以及骨髓涂片評(píng)價(jià)血液延遲恢復(fù)間期

在對(duì)AL 維持治療期血象恢復(fù)延遲患兒中判斷是否出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)方面，骨髓活檢明顯優(yōu)于骨髓涂片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩者結(jié)合明顯更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 20 例血象恢復(fù)延遲急性白血病患在維持治療期間應(yīng)用骨髓活檢以及骨髓涂片評(píng)價(jià)血液延遲恢復(fù)間期對(duì)比[n(%)]

3 討論

臨床上骨髓涂片除了對(duì)AL 診斷、分型具有決定性作用， 同時(shí)對(duì)白血病病態(tài)造血現(xiàn)象以及預(yù)后判斷也能觀察，對(duì)某些白血病的診斷率，骨髓活檢明顯高于骨髓涂片，同時(shí)因?yàn)楣撬杌顧z與單克隆抗體相結(jié)合，能夠?qū)Π籽〉脑鲋祷钚赃M(jìn)行分析，同時(shí)準(zhǔn)確判斷患者預(yù)后，其中CD34 抗原表達(dá)水平高的AL 患者，說(shuō)明其對(duì)化療反應(yīng)較差， 患者的生存期較短；Ki-67 是一種反映增值活性的指標(biāo)，當(dāng)陽(yáng)性率較高時(shí)，表示緩解時(shí)間較短，患者容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況[4-5]。 有相關(guān)研究表示[6-7]，患者在化療幾小時(shí)后轉(zhuǎn)為完全再障骨髓， 同時(shí)正常造血成分出現(xiàn)，表示化療治療有效，但是患者脂肪細(xì)胞之間存在母細(xì)胞，表示化療治療不足，因此通過(guò)骨髓活檢能夠反映出患者化療后白血病細(xì)胞在體內(nèi)的殘留情況， 同時(shí)反映出化療藥物對(duì)骨髓的破壞程度。

骨髓涂片能夠觀察到病態(tài)造血現(xiàn)象， 如紅系原早幼紅細(xì)胞增多、粒系巨幼樣變、單圓巨、多圓巨、巨核系淋巴樣微巨、紅細(xì)胞造血島等，部分患者在切片上表現(xiàn)為MDS-RA，在涂片上表現(xiàn)為再障，部分患者在切片上表現(xiàn)為MDS-RAEB，在涂片上表現(xiàn)為MDS-RA，主要原因可能為在骨髓活檢對(duì)MDS 觀察中， 未成熟的前提細(xì)胞定位出現(xiàn)異常，在網(wǎng)硬蛋白纖維增加方面更高，通過(guò)骨髓活檢對(duì)MDS 患者的預(yù)后具有一定的指導(dǎo)作用[8-9]。在臨床上對(duì)血液疾病兒童的必要診斷方式為骨髓活檢、骨髓涂片，其中骨髓活檢除了能夠觀察到骨髓造血以及非造血面積的比例， 同時(shí)能夠反映出現(xiàn)骨髓細(xì)胞的分布以及增殖，尤其是對(duì)骨髓基質(zhì)變化的反應(yīng)，能夠觀察到基質(zhì)水腫； 骨髓涂片不能精準(zhǔn)反映出現(xiàn)患兒骨髓造血的情況， 同時(shí)不能反映出原始細(xì)胞以及骨髓造血細(xì)胞異位的出現(xiàn)[10-11]。 在骨髓活檢中，更加注重骨髓整體以及骨髓結(jié)構(gòu)，在骨髓涂片中，對(duì)細(xì)胞形態(tài)觀察更加清晰，在對(duì)ITP 診斷中，涂片明顯優(yōu)于活檢，在對(duì)巨核細(xì)胞形態(tài)、功能以及發(fā)育方面，涂片更加優(yōu)于活檢。 在該次研究中， 涂片在增生極低病例數(shù)方面明顯高于活檢（P＜0.05）；活檢對(duì)再生障礙性貧血以及非典型再生障礙性貧血診斷明顯優(yōu)于涂片（P＜0.05），兩者相結(jié)合明顯更優(yōu)（P＜0.05）；涂片在免疫性血小板減少癥診斷率方面明顯高于活檢（P＜0.05）；活檢對(duì)再生障礙性貧血患者治療后造血功能評(píng)估方面明顯優(yōu)于涂片， 兩者相結(jié)合明顯更優(yōu)，活檢在對(duì)AL 維持治療期血象恢復(fù)延遲患兒中判斷是否出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)方面明顯優(yōu)于涂片（P＜0.05），兩者結(jié)合明顯更優(yōu)（P＜0.05），在林清華等[12]對(duì)83 例血液學(xué)疾病患兒的診斷結(jié)果中，AA 骨髓形態(tài)26 例（61.9%）， 骨髓活檢34 例 （80.9%）， 二者結(jié)合41 例（97.6%），不典型AA 骨髓形態(tài)8 例（57.1%），骨髓活檢10 例（71.4%），二者結(jié)合13 例（92.8%）,ITP 骨髓形態(tài)9例（75.0%）， 骨髓活檢5 例 （41.6%）， 二者結(jié)合11 例（91.6%），造血恢復(fù)骨髓涂片6 例（50.0%），骨髓活檢11例（91.75%），二者結(jié)合12 例（100.0%），造血障礙加重骨髓涂片3 例（37.5%），骨髓活檢8 例（100.0%），二者結(jié)合8 例（100.0%），早期復(fù)發(fā)骨髓涂片4 例（16%），骨髓活檢7 例（28%），二者結(jié)合11 例（44%），緩解骨髓涂片21 例（84%），骨髓活檢18 例（72%），二者結(jié)合14例（56%），將該次研究結(jié)果與林清華等對(duì)83 例血液學(xué)疾病患兒的診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果與其相一致。

綜上所述，對(duì)不同血液疾病診斷中，骨髓活檢以及骨髓涂片均有不同的優(yōu)缺點(diǎn)， 前者在對(duì)組織結(jié)構(gòu)觀察以及判斷增生程度方面更優(yōu)， 后者在對(duì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變觀察中更優(yōu)， 通過(guò)兩種方式結(jié)合能夠顯著提高對(duì)小兒血液疾病的診斷正確率，有效降低誤診幾率，在臨床兒科血液疾病診斷、治療中具有重要價(jià)值。