徐朝和，張佳榕，林曉陽，陳建喜

泉州市泉港區(qū)醫(yī)院骨科，福建泉港 362801

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床廣泛應(yīng)用的一種骨科治療方式， 在各類終末性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病的治療中具有不可替代的作用[1]。 在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療過程中，會應(yīng)用到膝關(guān)節(jié)假體，目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的膝關(guān)節(jié)假體主要有后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體（PS 型假體）與后交叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)假體（CR 型假體）兩種，臨床在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的實際應(yīng)用中，需要髕骨置換很少，一般只需髕骨關(guān)節(jié)面成形即可， 因此實際上絕大多數(shù)是雙間室表面置換術(shù)。 對于兩種假體的臨床療效一直存在較大的爭議[2]。 為了給臨床選擇合理的假體提供參考， 該文隨機(jī)選取該院2017 年7 月—2019 年12 月膝關(guān)節(jié)30 例PS 型假體與30 例CR 型假體應(yīng)用于雙間室表面置換術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎術(shù)后臨床療效進(jìn)行了比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取在該院行雙間室表面置換術(shù)治療的患者60 例，以應(yīng)用的膝關(guān)節(jié)假體類型進(jìn)行組，為PS 組和CR組，每組30 例。PS 組30 例患者，男6 例，女24 例；年齡57～71 歲，平均年齡（65.2±4.9）歲；包括左膝14 例、右膝16 例。 CR 組30 例患者，男7 例，女23 例；年齡55～75歲，平均年齡（63.7±6.0）歲；包括左膝13 例、右膝17例。 兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

PS 組患者使用PS 假體實施膝關(guān)節(jié)雙間室表面置換術(shù)治療，術(shù)前30 min 滴入頭孢唑林預(yù)防感染，滴入氨甲環(huán)酸止血，在腰麻狀態(tài)下控制性降壓收縮壓在100 mmHg以下， 操作中盡量屈曲膝關(guān)節(jié)到最大， 以減少術(shù)中出血。 在患側(cè)膝正中做長15 cm 切口，逐層切開皮膚、皮下組織，沿髕骨內(nèi)緣切口，依次切開顯露關(guān)節(jié)腔，切除增生的滑膜、內(nèi)外側(cè)半月板、前后交叉韌帶，咬除增生骨質(zhì)，修理髕骨關(guān)節(jié)面成形。 股骨遠(yuǎn)端外翻截骨、定位脛骨平臺垂直截骨、 在四合一截骨器協(xié)助下分別行股骨前髁、后髁、上下斜面，接著行滑車和髁間截骨，安放股骨假體試模，保證良好匹配。 擴(kuò)大脛骨髓腔，松解軟組織，平衡內(nèi)外側(cè)間隙后安放股骨假體試模、脛骨假體試模和試墊合適，后上止血帶，沖洗創(chuàng)面，骨水泥固定脛骨平臺假體和股骨假體，置入平臺墊片。 血壓恢復(fù)正常，松止血帶，再次徹底止血，沖洗切口，逐層縫合，放置或不放置引流管[3]。CR 組患者使用CR 假體實施膝關(guān)節(jié)雙間室表面置換術(shù)治療， 前期操作與PS 組相同，待咬除增生骨質(zhì)后，股骨遠(yuǎn)端外翻截骨，定位脛骨平臺垂直截骨， 以平臺外側(cè)高點為參照， 截骨厚度10 mm，3°后傾，保留后交叉韌帶，測量脛骨平臺假體型號。 后行股骨多面截骨，測量股骨假體型號，定位后分別行遠(yuǎn)端、前后、上下斜面截骨，置股骨假體試模,不用股骨髁間截骨。 其后操作與PS 組相同[4]，PS 假體和CR 假體均選用德國LINK 公司產(chǎn)品。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 患者術(shù)后的血紅蛋白（HGB）減小程度 觀察兩組患者術(shù)后出血量，以HGB 減小程度來評估患者的術(shù)后出血量， 分別在患者術(shù)前和術(shù)后第2 天清晨抽取空腹血檢測HGB 濃度，并計算術(shù)前、術(shù)后的HGB 減小程度。

1.3.2 患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)最大前后向位移和關(guān)節(jié)活動度 觀察兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最大前后位移、關(guān)節(jié)活動度的異同。

1.3.3 患者術(shù)后的AKS 評分 選擇AKS 進(jìn)行術(shù)后評分比較療效，包括膝關(guān)節(jié)評分及功能性評分，總分為200分。 膝關(guān)節(jié)評分包括疼痛50 分、活動度25 分、穩(wěn)定性25 分，減分項目有屈曲攣縮、伸展滯缺及對線；功能性評分包括行走能力50 分、上、下樓50 分，減分項目有行走時輔助。 分值越高代表療效越好[5]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HGB、術(shù)后HGB、術(shù)后血紅蛋白（HGB）減小程度比較

兩組患者術(shù)前的HGB 濃度相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后HGB 濃度均較術(shù)前有降低，但二者水平相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但CR組患者的HGB 減小值，顯著低于PS 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術(shù)前HGB、術(shù)后HGB、術(shù)后的HGB 減小程度比較[()，g/L]

表1 兩組患者術(shù)前HGB、術(shù)后HGB、術(shù)后的HGB 減小程度比較[()，g/L]

組別術(shù)前HGB 術(shù)后HGB HGB 減小值PS 組（n=30）CR 組（n=30）t 值P 值129.96±8.30 128.03±8.17 0.908>0.05 112.00±8.03 115.06±9.39 1.357>0.05 17.93±5.58 12.86±4.24 3.952<0.05

2.2 兩組患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)最大前后向位移和關(guān)節(jié)活動度比較

術(shù)后3 個月對患者進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查結(jié)果提示，PS 組患者的膝關(guān)節(jié)最大前后向位移，顯著小于CR 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動度相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)最大前后向位移和關(guān)節(jié)活動度比較（）

表2 兩組患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)最大前后向位移和關(guān)節(jié)活動度比較（）

組別膝關(guān)節(jié)最大前后向位移（mm） 膝關(guān)節(jié)活動度（°）PS 組（n=30）CR 組（n=30）t 值P 值7.70±1.23 9.50±1.52 5.024<0.05 122.16±8.57 121.33±8.08 0.387>0.05

2.3 兩組患者術(shù)后的AKS 評分比較

兩組患者術(shù)后3 個月時的AKS 評分， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后的AKS 評分比較[()，分]

表3 兩組患者術(shù)后的AKS 評分比較[()，分]

組別膝關(guān)節(jié)評分 功能性評分PS 組（n=30）CR 組（n=30）t 值P 值90.23±3.15 89.90±3.13 0.410>0.05 92.33±5.04 92.00±4.84 0.261>0.05

3 討論

從以上研究結(jié)果可以看到， 經(jīng)術(shù)后第2 天對患者實施血常規(guī)檢驗可以看到，CR 組患者的HGB 濃度減小值（12.86±4.24）g/L，顯著低于PS 組（17.93±5.58）g/L（P＜0.05）。 這一結(jié)果表明，應(yīng)用CR 假體實施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的圍術(shù)期出血量，要少于應(yīng)用PS 假體的患者。 郗長永等[6]統(tǒng)計CR 組濃度減少值（31.16±4.24）g/L，PS 組濃度減少值（33.45±4.54）g/L，與該文都支持CR組術(shù)后出血量更少的觀點。

分析這一情況， 由于該次研究中術(shù)前術(shù)后對兩組患者所采取的止血方法是完全相同的， 且都沒有行髕骨置換，因此二者之所以在出血量上存在明顯差異，考慮是由于術(shù)中不同的截骨方式引起的[5-7]。 CR 假體無需髁間截骨、且保留后交叉韌帶，故創(chuàng)傷面減小，相同手術(shù)團(tuán)隊手術(shù)時間相應(yīng)減少，CR 假體在減少出血量方面較PS 假體占有一定的優(yōu)勢，盡管這種優(yōu)勢并不十分顯著，但考慮到出血量大會增加患者的手術(shù)風(fēng)險，因此，在手術(shù)安全性上，CR 假體具有一定的優(yōu)勢[8]。 但CR 假體置換操作空間較小，學(xué)習(xí)曲線較長，截骨精確度要求更高，關(guān)鍵是后交叉韌帶要完整，沒有缺失和損傷，同時也提示在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中， 需積極地探索有效的方法來減少骨面滲血， 以降低患者術(shù)后貧血的風(fēng)險[9]。所以該院開展膝關(guān)節(jié)置換時顯露截骨時不打止血帶，靠控制性降壓，盡量屈曲膝關(guān)節(jié)壓迫止血，減少出血，及時電凝止血，假體安裝沖洗前上止血帶，以確保骨水泥中無血水滲入，從而保證水泥固定無血性雜質(zhì)滲入，增加其穩(wěn)固性，假體安裝后，使血壓恢復(fù)正常，再次松止血帶止血，使得總體出血量比其他文獻(xiàn)統(tǒng)計的更少。同時術(shù)后3 個月時對患者實施復(fù)查，CR 組患者的膝關(guān)節(jié)最大前后向位移（9.50±1.52）mm，明顯大于PS 組的（7.70±1.23）mm（P＜0.05）。 這一結(jié)果表明，PS 假體更利于膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性的維持。 且根據(jù)國內(nèi)外當(dāng)前眾多學(xué)者的研究隨訪結(jié)果顯示[10]，除了特殊情況以外，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后3 個月與術(shù)后2 年內(nèi)的膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)基本一致。 由此可推斷PS 假體所獲得的遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性效果也具有明顯優(yōu)勢， 且這一結(jié)果提示PS 假體很有可能由于其磨損較小，而獲得更長的使用壽命[11]。 這一結(jié)果在高晨鑫等人[12]的研究中也有同樣的結(jié)論，該研究通過采取隨機(jī)對照的研究方式，對應(yīng)用PS 假體行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的52 例患者與應(yīng)用CR 假體行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的50 例患者的近期療效實施比較，結(jié)果提示，在術(shù)后24 個月的隨訪期間，PS假體治療的患者在術(shù)后3 個月、6 個月、12 個月及24個月時的膝關(guān)節(jié)最大前后向位移均在9.00 mm 以下，均顯著小于CR 假體膝關(guān)節(jié)最大前后向位移均在9.00 mm以上治療的患者。

PS 組膝關(guān)節(jié)活動度(122.16±8.57)°，CR 組膝關(guān)節(jié)活動度(121.33±8.08)°，從以上數(shù)據(jù)可以看到，術(shù)后3 個月時的膝關(guān)節(jié)活動度，PS 組和CR 組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 這一結(jié)果表明，PS 假體和CR 假體在改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和活動度中的效果是相當(dāng)?shù)模⑶叶急容^理想， 郗長永等統(tǒng)計PS 組膝關(guān)節(jié)活動度(120.4±10.3)°，CR 組膝關(guān)節(jié)活動度(121.3±11.9)°也支持以上觀點。

兩組患者術(shù)后3 個月時的AKS 評分，PS 假體術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分(90.23±3.15) 分，CR 假體術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分(89.90±3.13) 分，PS 假體術(shù)后功能性評分(92.33±5.04)分，CR 假體術(shù)后功能性評分(92.00±4.84)分，膝關(guān)節(jié)評分及功能性評分均相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。楊金江等[3]研究結(jié)果認(rèn)為：PS 型假體置換治療后3 個月AKS 膝評分(86.9±11.8)分，功能評分(80.6±10.5)分；CR型假體置換治療后3 個月AKS 膝評分(85.6±12.9)分，功能評分(79.11±11.8)分。 膝關(guān)節(jié)評分及功能性評分均相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 研究結(jié)果一致。

綜上所述， 比較PS 假體和CR 假體應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的術(shù)后臨床療效， 首先二者均可獲得較為理想的膝關(guān)節(jié)功能和膝關(guān)節(jié)活動度， 這一方面二者不存在明顯差異；其次PS 假體維持膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性效果顯著優(yōu)于CR 假體；最后CR 假體與PS 假體相比，能夠減少患者圍術(shù)期出血量，可降低手術(shù)風(fēng)險，但CR假體置換顯露困難，學(xué)習(xí)曲線較長，需要更精確的截骨測量及操作。 因此，臨床在具體治療過程中，可根據(jù)患者的具體情況選擇其中一種假體實施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，均可獲得良好的近期療效。