陳殿剛

濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院泗水院區(qū)麻醉科，山東濟(jì)寧 273200

腹腔鏡膽囊手術(shù)主要是通過微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石的一種手術(shù)方法， 其中行膽囊切除術(shù)后患者的蘇醒時(shí)間與麻醉深淺有很大關(guān)聯(lián)， 因此選擇合理的麻醉方式對患者具有重要意義[1-4]。 目前，硬膜外阻滯麻醉、氣管插管全身麻醉已成為當(dāng)前治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的主要麻醉方法， 由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床優(yōu)勢在于對患者造成的痛苦較小、創(chuàng)傷較小、治療時(shí)間短、恢復(fù)快等特點(diǎn)，而手術(shù)時(shí)需將病灶充分暴露出來，因此在建立人工氣腹時(shí)容易對患者的血流動(dòng)力學(xué)及呼吸產(chǎn)生紊亂，所以采用硬膜外麻醉切除腹腔鏡膽囊，其血流動(dòng)力學(xué)及呼吸均處于穩(wěn)定， 患者術(shù)后燥郁現(xiàn)象顯著改善。 該文為更深一步探討， 方便選取2017 年8 月—2019 年8 月對75 例膽囊手術(shù)患者通過采用硬膜外麻醉的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的150 例膽囊手術(shù)患者作為該次所要研究的對象，所有患者經(jīng)X 光、B 超、心電圖、CT片進(jìn)行檢測。 并根據(jù)不同麻醉方式將其分成對照組和觀察組，各75 例，其中對照組患者中男性和女性分別為32 例和43 例；年齡37～82 歲，平均年齡為（59.64±13.98）歲；病程2～10 年，平均病程為（5.53±2.32）年；經(jīng)臨床診斷其中慢性膽囊炎23 例、膽囊三角與周圍粘連21 例、急性膽囊炎8 例、膽囊息肉變9 例、急性水腫性膽囊炎14 例。 觀察組患者中男性和女性分別為33 例和42 例；年齡為36～80 歲，平均年齡為（58.68±12.98）歲；病程為2～11 年，平均病程為（5.80±2.41）年；經(jīng)臨床診斷23 例慢性膽囊炎、8 例急性膽囊炎、14 例急性水腫性膽囊炎、9 例膽囊息肉變、21 例膽囊三角與周圍粘連。 所有患者及家屬均自愿簽署知情同意書，試驗(yàn)前，經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 兩組患者性別、年齡、病癥等臨床對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)前30 min 為患者注射苯巴比妥（國藥準(zhǔn)字H12020381，規(guī)格：0.1 g/ mL）、阿托品（國藥準(zhǔn)字H34021900;規(guī)格：0.5 mg），并注射順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg（國藥準(zhǔn)字H20060869）、丙泊酚2 mg/kg（國藥準(zhǔn)字H20093542）、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg（國藥準(zhǔn)字H20031037）、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg（國藥準(zhǔn)字H20054172），5 min 后行氣管插管維持機(jī)械通氣，其呼吸頻率需維持在10～12 次/min， 術(shù)中需持續(xù)吸入1.5%～3.0%濃度的七氟烷，其中維持麻醉藥物選用丙泊酚和舒芬太尼， 并間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨使肌肉處于松弛階段。

觀察組患者采用靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，具體操作包括：術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg， 隨后可對患者硬膜外進(jìn)行穿刺并在導(dǎo)管內(nèi)注射3 mL 1%鹽酸利多卡因溶液。 并選用10～13 mL的羅哌卡因溶液作為維持患者麻醉藥物， 并間斷注射5 mL 的羅哌卡因，之后對患者進(jìn)行插管，行全麻誘導(dǎo)，誘導(dǎo)方式同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉及手術(shù)期間，對兩組患者的麻醉前、誘導(dǎo)后、插管即刻、氣腹期間、拔管即刻、拔管后5 min 的HR、MAP、SpO2及氣道壓指標(biāo)變化，并觀察兩組患者術(shù)后發(fā)生煩躁情況、麻醉蘇醒時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究中所涉及的數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較以t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉手術(shù)期間氣道壓變化

觀察組患者在氣腹前、 氣腹期間以及術(shù)畢放氣后的變化情況與對照組相比較明顯， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉手術(shù)期間氣道壓的變化對比[，cmH2O]

表1 兩組患者麻醉手術(shù)期間氣道壓的變化對比[，cmH2O]

組別氣腹前氣腹期間 術(shù)畢放氣后對照組（n=75）觀察組（n=75）t 值P 值14.9±2.6 12.8±1.9 5.647＜0.001 27.8±3.2 18.5±3.1 18.077＜0.001 16.5±2.4 13.2±1.7 9.717＜0.001

2.2 術(shù)后喚醒時(shí)間

觀察組患者麻醉后喚醒時(shí)間（8.2±2.6）min 與對照組（15.4±4.6）min 相比較低，差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義（t=11.800，P＜0.05）,見表2。

表2 兩組患者術(shù)后喚醒時(shí)間對比[()，min]

表2 兩組患者術(shù)后喚醒時(shí)間對比[()，min]

組別喚醒時(shí)間對照組（n=75）觀察組（n=75）t 值P 值15.4±4.6 8.2±2.6 11.800＜0.001

2.3 術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率

觀察組患者躁動(dòng)發(fā)生率17.3%顯著較低與對照組45.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.664,P＜0.05）,見表3。

表3 兩組患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率[n(%)]

2.4 麻醉手術(shù)期間的HR、MAP 及SpO2 變化

觀察組患者在麻醉手術(shù)期間的HR、MAP 及SpO2同對照組相比顯著較優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

臨床上行腹腔鏡膽囊手術(shù)期間， 導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的原因跟麻醉期間的腹內(nèi)壓高、CO2吸收等因素具有重要關(guān)聯(lián)，其次，因手術(shù)引發(fā)的緊張性刺激物，主要包括生理反應(yīng)和心理反應(yīng)兩種， 其中生理反應(yīng)主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮、心率不穩(wěn)、呼吸急促、腎上腺皮質(zhì)激素增多等，最終造成機(jī)體內(nèi)的鄰苯酚胺分泌旺盛，患者出現(xiàn)心率過快、血壓增高、血流灌注降低、心肌供氧耗氧失常[5-10]。 因此為了降低腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷對患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響， 在手術(shù)期間為患者選擇合理的麻醉方式極為重要。 該次研究中的麻醉藥物主要選用丙泊酚、舒芬太尼、米達(dá)唑侖進(jìn)行誘導(dǎo)，進(jìn)而可改善外周血管阻力，麻醉速度較快[10-14]。 其中舒芬太尼的具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜效果，而且半衰期較短，可重復(fù)使用。 而順苯磺酸阿曲庫銨作為全麻中的輔助藥物， 具有很好的鎮(zhèn)靜作用，另外還能松弛骨骼肌，便于氣管插管，促進(jìn)手術(shù)順利完成[15-19]。 該文主要探討了單純復(fù)合靜吸麻醉與靜吸復(fù)合麻醉復(fù)合硬膜外麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉效果，其研究結(jié)果顯示，觀察組患者在氣腹前、氣腹期間以及術(shù)畢放氣后的變化情況與對照組相比較明顯（P＜0.05）；觀察組患者麻醉后喚醒時(shí)間與對照組相比較低，其躁動(dòng)發(fā)生率17.3%顯著較低與對照組45.3%（P＜0.05）； 觀察組患者在麻醉手術(shù)期間的HR、MAP 及SpO2同對照組相比顯著較優(yōu)（P＜0.05）；此數(shù)據(jù)與何穎等[20]的相關(guān)文獻(xiàn)一致，其中，與麻醉前相比，SBP、DBP、HR 均低于對照組， 拔管期間的SBP、DBP、HR 顯著低于觀察組（P＜0.05），其麻醉喚醒時(shí)間與對照相比較低，觀察組躁動(dòng)發(fā)生率為18.2%顯著較低于對照組47.8%（P＜0.05）。 由此表明，單純的靜吸復(fù)合麻醉會(huì)導(dǎo)致氣腹期間及拔管過程中的平均動(dòng)脈壓升高， 心率過快等危象，加上交感神經(jīng)興奮對于高血壓、冠心病患者來說非常危險(xiǎn)。 因此為了有效避免以上危象發(fā)生，通過采用靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉有效抑制了交感神經(jīng)的興奮，血流動(dòng)力學(xué)也顯著較穩(wěn)。 由于此麻醉方式不會(huì)使用較大劑量的麻醉藥物，因此不會(huì)造成患者深度麻醉，且有效縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，躁動(dòng)發(fā)生率也顯著得到改善，術(shù)后患者的呼吸較為穩(wěn)定， 這些癥狀可能跟患者體內(nèi)的麻醉藥物，具有較短的半衰期，因此在反復(fù)使用的情況下也不會(huì)出現(xiàn)藥物過量的情況發(fā)生。

表4 兩組患者麻醉手術(shù)期間的HR、MAP 及SpO2 變化比較

表4 兩組患者麻醉手術(shù)期間的HR、MAP 及SpO2 變化比較

項(xiàng)目組別麻醉前誘導(dǎo)后插管即刻氣腹期間拔管即刻 拔管后5 min HR（次/min）MAP（mmHg）SpO2(%)對照組（n=75）觀察組（n=75）對照組（n=75）觀察組（n=75）對照組（n=75）觀察組（n=75）92.4±9.5 91.5±11.3 93.6±7.7 97.2±5.5 97.8±2.1 97.5±1.9 82.1±4.4 77.9±5.5 77.8±6.6 77.9±6.3 98.5±0.4 98.6±0.0 135.2±11.5 111.4±12.8 121.0±8.8 120.9±8.1 98.4±0.6 99.0±0.0 110.2±10.5 83.5±8.2 112.8±8.8 92.8±8.4 96.8±1.9 97.8±2.1 118.1±12.4 96.8±10.2 127.1±11.4 101.4±11.1 96.8±0.6 98.1±2.0 94.8±8.5 91.4±6.4 103.4±8.0 92.9±5.5 97.5±0.4 99.0±0.5

綜上所述， 腹腔鏡手術(shù)中采用硬膜外麻醉聯(lián)合靜吸符合麻醉方式能顯著改善患者在手術(shù)中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)靜吸符合麻醉的藥量顯著減少，因此患者麻醉后的蘇醒時(shí)間減短、呼吸穩(wěn)定，降低并發(fā)癥，臨床值得推廣并應(yīng)用。