陳海軍,柏玲
1.石嘴山市第一人民醫(yī)院骨科,寧夏石嘴山 753200;2.石嘴山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,寧夏石嘴山 753200
腰椎間盤突出癥是一種臨床常見多發(fā)疾病, 好發(fā)于青壯年,且隨著社會發(fā)展,工作強度不斷加大,生活節(jié)奏不斷加快, 腰椎間盤突出癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢,且發(fā)病人群更趨年輕化;也有調查顯示[1-2],隨著我國人口老齡化進程不斷深入, 加之平時鍛煉較少且對腰椎的保護不夠, 近幾年老年腰椎間盤突出癥患病率也急劇增加。腰椎間盤突出癥的病因為腰椎間盤退行性改變,主要臨床癥狀為坐骨神經(jīng)痛、腰腿疼痛麻木、下肢放射性疼痛等, 嚴重影響患者正常生產(chǎn)生活。 目前,腰椎間盤突出癥臨床治療方法較多,主要分為非手術保守治療和手術治療, 非手術保守治療對患者刺激小,有一定效果,但易復發(fā);因此,對于保守治療無效或病情較重患者應依據(jù)適應證選擇合適的手術方案進行治療,而傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大、刺激大,多數(shù)老年患者由于生理等多方因素手術耐受力差,因此尋找更安全、有效的手術方案成為急需解決的問題。 隨著微創(chuàng)外科和椎間孔鏡技術的不斷發(fā)展,微創(chuàng)椎間孔鏡進入人們視線;經(jīng)皮椎間孔鏡技術可在更直觀的視野下直達靶點進行操作,更安全可靠。 該研究將經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術用于治療該院2017 年1 月—2019 年7 月該院收治的32 例中老年腰椎間盤突出癥患者中,對其有效性和安全性進行分析,現(xiàn)報道如下。
該研究方便選取在該院接受經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療的32 例中老年腰椎間盤突出癥患者作為椎間孔鏡組, 同期選取在該院接受傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術治療的32 例中老年腰椎間盤突出癥患者作為傳統(tǒng)組。 納入標準:所有患者均經(jīng)CT 及MRI 確診為腰椎間盤突出癥,保守治療3 個月以上無效,癥狀、體征明顯;有手術指征,均為單發(fā)病變;該研究經(jīng)該院倫理委員會批準, 所有患者知情同意病自愿參與。 排除標準:合并嚴重內科疾病、重要臟器功能不全及器質性疾病者;凝血功能障礙者;腰椎畸形、腫瘤、感染者;有腰椎手術史者,合并腰椎不穩(wěn)、滑脫、椎間盤鈣化、椎管狹窄者;椎間盤髓核遠側游離者;并脊柱其他疾病者,認知障礙及精神疾病患者; 手術禁忌證者; 手術不耐受者;惡性腫瘤患者;不能配合完成研究者。
傳統(tǒng)組中男18 例,女14 例;年齡45~67 歲,平均年齡 (56.37±5.16) 歲; 病程9 個月~8 年, 平均病程(3.51±2.71)年;突出節(jié)段:病變部位:L3~4 1 例,L4~5 8例,L5~S1 23 例;類型:極外側型2 例,椎間孔型11 例,旁中央及中央型19 例。 椎間孔鏡組中男19 例, 女13例;年齡46~68 歲,平均年齡(56.66±5.32)歲;病程10個月~8 年,平均病程(3.44±2.69)年;突出節(jié)段:病變部位:L3~4 2 例,L4~5 7 例,L5~S1 23 例;類型:極外側型1 例,椎間孔型13 例,旁中央及中央型18 例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計分析差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
傳統(tǒng)組采用椎板開窗髓核摘除術治療, 麻醉成功后體位選擇俯臥位,墊空腹部,架起腰橋,增大受損椎間隙; 依據(jù)患者病變位置及具體情況選擇切口位置及長度;層層剝開顯露病變椎間盤,開窗,并增大顯露面積;分離神經(jīng)根,摘離椎間盤中髓核;摘除后進行神經(jīng)根及硬膜囊情況探查,探查完畢后處理、縫合切口。
椎間孔鏡組采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療, 依據(jù)患者術前檢查不同椎間盤突出類型選擇入路方式,極外側型及椎間孔型采用YESS 技術,其他采用TESSYS 技術;俯臥于可透視“U”形墊手術床上,腹部懸空, 定位并選擇穿刺位點, 局麻下進行椎間孔鏡手術;穿刺成功后,置入導絲,將可擴張導管逐級沿導絲置入, 手術通道擴大后置入工作套管;TESSYS 技術以骨鉆去除部分上關節(jié)突腹側部分骨質以擴大椎間孔,置入工作套管;椎間孔鏡經(jīng)工作通道插入,孔鏡下探查椎管內組織、神經(jīng)等,確認并摘除髓核組織;在雙極射頻機輔助下進行椎間盤消融減壓和纖維環(huán)成形術、雙極低溫射頻止血,術后處理切口。
對兩組手術時間、住院時間、術后臥床時間、治療效果、疼痛情況、腰椎功能及生活質量進行對比分析。
在術后3 個月對患者療效進行評價, 療效采用MacNab 標準進行評價: 經(jīng)治療癥狀體征完全消失,恢復原有的工作、生活能力為優(yōu);經(jīng)治療癥狀體征得到顯著緩解,工作、生活基本恢復,但仍偶有不適活動輕度受限為良;經(jīng)治療癥狀體征有所緩解,工作、生活有所恢復但活動受限為可; 經(jīng)治療癥狀體征未緩解或輕度緩解后不久復發(fā)甚至加重,活動受限,影響正常工作生活為差;總有效率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。 疼痛情況采用視覺模擬評分法(VAS)進行評定[3],得分范圍0~10 分,得分越高,疼痛越嚴重。 腰椎功能及改善情況采用JOA 量表和Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)進行評價,JOA 得分0~29 分,得分與腰椎功能呈正比;ODI 得分0~50 分, 得分與腰椎功能障礙程度呈正比。 生活質量采用生活質量量表(QOL-LC)進行評價,得分0~100 分,得分與生活質量呈正比。
采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件予以數(shù)據(jù)處理,計量資料以()表示,組間差異比較采用t 檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示,組間差異比較采用χ2檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
椎間孔鏡組手術時間、住院時間、術后臥床時間均顯著短于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者手術時間、住院時間、術后臥床時間比較()
表1 兩組患者手術時間、住院時間、術后臥床時間比較()
組別手術時間(min)住院時間(d) 術后臥床時間(d)傳統(tǒng)組(n=32)椎間孔鏡組(n=32)t 值P 值81.23±5.61 71.62±11.05 4.387<0.05 21.03±2.15 16.23±2.53 8.178<0.05 15.66±3.01 6.81±2.03 13.789<0.05
兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組患者治療效果比較
治療前兩組JOA、ODI、QOL-LC 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),經(jīng)治療兩組JOA、ODI、QOL-LC 評分均得到顯著改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療后椎間孔鏡組QOL-LC 評分顯著高于傳統(tǒng)組, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但兩組JOA、ODI 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。
表3 兩組患者治療前后JOA、ODI、QOL-LC 評分比較[(),分]
表3 兩組患者治療前后JOA、ODI、QOL-LC 評分比較[(),分]
注:a 表示與術前比較P<0.05
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組內比較, 術后各時間點兩組VAS 評分均顯著低于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且術后3 個月顯著低于術后1 周,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);組間比較, 術前及術后3 個月兩組VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術后1 周椎間孔鏡組VAS 評分顯著低于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者治療前后VAS 評分比較[(),分]
表4 兩組患者治療前后VAS 評分比較[(),分]
注:a 表示與術前比較P<0.05,b 表示與術后一周比較P<0.05
組別術前術后1 周 術后3 個月傳統(tǒng)組(n=32)椎間孔鏡組(n=32)t 值P 值6.09±0.33 6.13±0.35 0.470>0.05(3.68±0.51)a(2.53±0.61)a 8.182<0.05(0.61±0.21)ab(0.53±0.13)ab 1.832>0.05
腰椎間盤突出癥是一種臨床常見病癥,目前的治療原則為在保證治療效果的前提下盡可能減少對機體造成創(chuàng)傷,保持腰椎解剖結構完整及力學穩(wěn)定性;因此在疾病初期多采用非手術保守治療;臨床資料顯示[4-5],仍有10%~20%的腰椎間盤突出癥患者由于各種原因需要接受手術治療;手術治療的患者多數(shù)病情較重,且該研究納入患者中老年人居多,多合并基礎疾病,機體耐受能力差,因此,需要尋找創(chuàng)傷小、安全、有效的手術方案。
微創(chuàng)技術(膠原酶溶解、經(jīng)皮切吸、激光汽化、等離子髓核成形、臭氧消融、射頻熱凝等)在腰椎間盤突出癥治療中的應用較久,有一定療效,但上述方法均屬于間接減壓,不能徹底解決突出物對神經(jīng)組織的壓迫,無法修復破損的纖維環(huán),恢復時間長、痛苦大、復發(fā)率極高;之后出現(xiàn)的椎間盤鏡在應用中也存在視野模糊、辨別組織困難、手術風險高、適應證相對較窄等缺點;脊椎疾病微創(chuàng)技術仍需進一步完善[6-8]。
椎間孔鏡于1999 年問世,較好地克服了上述技術的不足, 通過椎間孔及椎板間入路, 內窺鏡下直視操作,解剖結構清楚地顯示在屏幕上,安全性高,手術治療相對較徹底。 椎間孔鏡技術的優(yōu)勢在于:“適應證較廣, 幾乎能夠處理所有類型的椎間盤突出、 椎間孔狹窄、椎管狹窄癥等病例,手術效果與傳統(tǒng)開放手術基本相似。 ”但更大的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、無需破壞椎旁肌肉、韌帶、無需咬除椎板,不影響脊柱穩(wěn)定性,術野中能夠清晰辨認椎管和神經(jīng)、 局部組織的粘連、 輕微的疤痕等,對失敗后的補救手術影響輕微,整個過程不需要服用抗生素,恢復時間短[9-10]。這些優(yōu)勢也在該研究結果中體現(xiàn), 該研究結果顯示: 椎間孔鏡療效與傳統(tǒng)手術相當,且椎間孔鏡組手術時間(71.62±11.05)min vs (81.23±5.61)min、住院時間(16.23±2.53)d vs (21.03±2.15)d、術后臥床時間(6.81±2.03)d vs (15.66±3.01)d 均顯著短于傳統(tǒng)組(P<0.05);術后短期疼痛(2.53±0.61)分vs (3.68±0.51)分及生活質量(76.53±3.48)分vs (66.34±3.61)分均優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)。 與李東等[11]研究結果相符,李東等研究表明椎間孔鏡組手術時間(76.5±19.1)min vs(106.8±31.6)min(P<0.05)、術后住院時間(2.0 d vs 5.0 d)顯著短于對照組(P<0.05);椎間孔鏡組療效與與傳統(tǒng)手術[ODI(14.4±2.0)分vs (15.0±2.3)分,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
該研究在臨床應用中對椎間孔鏡技術有如下體會:首先嚴格把控手術適應證,依據(jù)患者具體情況選擇合適入路方式, 手術方案制定時應結合術者技術進行綜合考量,技術引入該院后適應證應由簡單到復雜;對于多層面的突出物鈣化、 馬尾神經(jīng)綜合征等病情復雜患者應直接采用開放手術治療。 穿刺時應綜合考量患者自身條件和影像結果選擇穿刺點, 穿刺時注意穿刺角度[12]。
綜上所述, 經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術是傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術與微創(chuàng)技術的有機結合, 將兩者優(yōu)勢相結合, 在保證療效的同時可大大降低對患者的創(chuàng)傷,顯著縮短手術時間、降低患者術后疼痛、促進術后恢復、提升術后生活質量,安全有效;但在臨床推廣應用中應注意嚴格把控手術適應癥及禁忌證等, 術中做好各項應急準備,嚴防不良事件發(fā)生。 此外,該研究并未對兩種術式遠期療效進行跟蹤隨訪,因此,后續(xù)仍需進行進一步比較, 以期為該術式的推廣提供更多臨床依據(jù)。