孫麗麗

慢性心力衰竭發(fā)病率和死亡率逐年上升,約65%心力衰竭患者存活時間約為5年,約1/3的患者出現(xiàn)低鈉血癥。心力衰竭常伴有明顯的低鈉血癥和液體潴留。低鈉血癥是引起心律失常的常見原因,可導(dǎo)致意識障礙并嚴(yán)重威脅患者生命安全。常規(guī)補(bǔ)鈉治療的效果不理想,特別是引流過程中的利尿劑鈉會進(jìn)一步加重低鈉血癥,損害腎功能,激活腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)而加重液體潴留程度,減弱利尿作用而形成利尿抵抗［1］。高滲鹽水加血漿滲透壓治療會加重心臟負(fù)荷,因此探索一種新型的保鈉劑是一個關(guān)鍵問題。臨床上對慢性心力衰竭合并低鈉血癥患者采取傳統(tǒng)方法治療,其對低鈉血癥療效差,不良反應(yīng)多,因此尋找一種安全、有效的藥物改善低鈉血癥是研究重點(diǎn)。托伐普坦是治療低鈉血癥安全、有效的藥物,然而臨床對托伐普坦治療慢性心力衰竭合并低鈉血癥患者的研究較少。本文選取80例充血性心力衰竭合并低鈉血癥患者作為研究對象,分析托伐普坦治療該病的臨床效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2020年2月在本院治療的80例充血性心力衰竭合并低鈉血癥患者,隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組,各50例。對照組男25例,女25例；年齡45.0～80.0歲,平均年齡(65.4±7.5)歲；病程最短1.5年,最長15.0年；美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅲ級患者25例,Ⅳ級患者25例。試驗(yàn)組男23例,女27例；年齡43.0～81.0歲,平均年齡(65.5±7.9)歲；病程最短2.0年,最長15.5年；NYHA分級Ⅲ級患者25例,Ⅳ級患者25例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者NYHA心功能分級為Ⅲ～I(xiàn)V級；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜45%及血清鈉離子濃度＜150 mmol/L；納入自愿參與并簽署知情同意書患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對試驗(yàn)藥物過敏患者；肝腎功能不全及無口渴癥狀患者；有心肌梗死、心肌病和重癥心臟瓣膜病患者；其他嚴(yán)重心臟病患者；不愿意參加試驗(yàn)患者。

1.3 方法 所有患者均臥床休息、限鹽,給予洋地黃制劑和醛固酮拮抗劑等藥物進(jìn)行基礎(chǔ)治療,并根據(jù)患者的具體情況給予降血糖和降壓治療。試驗(yàn)組采用托伐普坦(浙江大冢制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20110135)治療,15 mg/d,1次/d；血鈉濃度＜135 mmol/L和增幅＜5 mmol/L時調(diào)整至30 mg/d,連續(xù)治療1周,有效鈉濃度終點(diǎn)應(yīng)＞150 mmol/L,治療期間密切監(jiān)測血容量和電解質(zhì)；對下肢水腫患者給予小劑量呋塞米(商品名：速尿),20 mg/次,1次/d。對照組給予速尿治療,起效劑量為20～40 mg/次,1次/d；如有必要在6～8 h后增加速尿用量20～40 mg,并調(diào)整至最佳用量；利尿效果滿意后的最大劑量應(yīng)控制在≤120 mg,3～4次/d；同時給予高滲鹽水治療7 d,或有效期結(jié)束時鈉濃度達(dá)到135 mmol/L標(biāo)準(zhǔn)時停止高滲鹽水。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效,療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者血清鈉離子濃度、尿量恢復(fù)正常,患者臨床癥狀、體征消失；有效：患者血清鈉離子濃度、尿量和體征改善60%以上；無效：臨床癥狀以及體征無改善甚至加重?？傆行?顯效率+有效率。②生活質(zhì)量,采用MLHFQ進(jìn)行評定,分?jǐn)?shù)越高表示生活狀態(tài)越差。③血清鈉離子濃度、尿量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清鈉離子濃度、尿量及MLHFQ評分比較 治療后,試驗(yàn)組患者血清鈉離子濃度以及尿量高于對照組,MLHFQ評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組患者治療總有效率80.0%高于對照組的40.0%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者血清鈉離子濃度、尿量及MLHFQ評分比較()

表1 兩組患者血清鈉離子濃度、尿量及MLHFQ評分比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

3 討論

低鈉血癥常與心力衰竭有關(guān)。慢性心力衰竭患者由于精氨酸加壓素(AVP)分泌過多和神經(jīng)內(nèi)分泌激活,可引起低鈉血癥。同時與利尿劑的應(yīng)用有關(guān),利尿劑可使腎臟與水、鈉成比例的排泄,使體內(nèi)過量鈉加重慢性心力衰竭患者低鈉血癥。心力衰竭、內(nèi)分泌綜合征或肝硬化腹水等疾病由于大量分泌加壓素引起液體潴留和低鈉血癥。心力衰竭合并低鈉血癥相對較難治療,利用利尿劑可進(jìn)一步加重病情。部分采用利尿劑治療的慢性心力衰竭患者因口渴刺激增加飲水量,進(jìn)一步加重低鈉血癥癥狀。低鈉血癥是慢性心力衰竭患者預(yù)后不良的一個指標(biāo),及時糾正低鈉血癥在臨床非常重要。由于患者治療依從性差等原因,常規(guī)治療效果并不理想。心力衰竭患者出現(xiàn)低鈉血癥說明病情加重和預(yù)后差。低鈉血癥也是反復(fù)住院和死亡率升高的主要原因,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,因此臨床需積極對低鈉血癥進(jìn)行治療。目前,臨床常規(guī)治療中采用利尿劑主要用于控制患者體內(nèi)液體量,但由于利尿劑排出鈉使患者血鈉進(jìn)一步降低,過量使用利尿劑也會引起利尿劑抵抗,預(yù)后不良。到目前為止臨床上還沒有針對該病的具體治療藥物以及方法。

目前對利尿劑抵抗的認(rèn)識,當(dāng)發(fā)生心力衰竭時精氨酸加壓素釋放增加,腎臟對水的再吸收增加而形成高容量稀釋低鈉血癥。由于長期使用利尿劑,腎遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞的呈現(xiàn)代償性肥大和水吸收增加。長期使用利尿劑的患者精氨酸加壓素升高。精氨酸加壓素通過心房受體作用于腎遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞的V2受體,增加腎臟對水的再吸收,導(dǎo)致體內(nèi)游離水清除率增加,心后負(fù)荷增加而出現(xiàn)心力衰竭的早期癥狀。雖然臨床上精氨酸加壓素升高時機(jī)體有一定的代償作用,但如果精氨酸加壓素長期升高,其心力衰竭將變得越來越嚴(yán)重。

托伐普坦作為一種新的非肽選擇性血管加壓素,V2受體拮抗劑,對V2受體有較強(qiáng)的親和力。通過與腎集合管競爭性結(jié)合V2受體,其表達(dá)明顯減少,從而抑制集合管中水的再吸收增加尿量,游離水的排泄,抑制CMAP的積累提高血漿鈉離子濃度,不會對腎臟造成損害,對腎功能有保護(hù)作用,并在增加血鈉水平的同時不刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、交感神經(jīng)系統(tǒng),起到良好的心肌保護(hù)作用［2］。研究表明,托伐普坦能有效糾正心力衰竭,改善尿量和體液平衡。心力衰竭合并低鈉血癥與利尿抵抗的原因較復(fù)雜。低鈉血癥會大大增加臨床心力衰竭復(fù)發(fā)的風(fēng)險,由此增加死亡率,基于此臨床應(yīng)積極糾正低鈉血癥,有利于提高心力衰竭合并低鈉血癥的治療效果,改善預(yù)后,和生活質(zhì)量。趙瑾等［3］的研究托伐普坦在重癥心力衰竭合并低鈉血癥患者中的應(yīng)用效果分析中發(fā)現(xiàn),采取托伐普坦治療患者的臨床有效率顯著提高,并且體內(nèi)鈉離子含量穩(wěn)定。劉斌等［4］在口服托伐普坦治療充血性心力衰竭合并低鈉血癥的臨床療效分析中發(fā)現(xiàn),對于充血性心力衰竭合并低鈉血癥患者,其低鈉癥狀明顯好轉(zhuǎn),血漿鈉水平正常。易善婷等［5］在托伐普坦治療急性充血性心力衰竭合并慢性腎功能不全的臨床療效研究中發(fā)現(xiàn),托伐普坦不僅能維持體內(nèi)鈉的平衡,而且對腎功能也有改善作用。

綜上所述,對充血性心力衰竭合并低鈉血癥患者采用托伐普坦治療的臨床效果顯著,可有效改善患者臨床癥狀,值得臨床推廣。