顏廷卿 曹坤 魏秀春

膿毒癥作為重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)一類發(fā)病率較高且較為常見的死亡類疾病,主要是指因感染所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,近年來(lái)的發(fā)病率有所提升。研究報(bào)道指出,膿毒癥非常容易合并發(fā)生凝血功能紊亂,加重病情變化,嚴(yán)重時(shí)可引起組織缺血加重,直接導(dǎo)致患者的死亡［1］。因此,采取積極有效的方法抗凝治療膿毒癥同樣至關(guān)重要。低分子肝素作為一種可抑制膿毒癥以及其他病因所導(dǎo)致的凝血系統(tǒng)活化的常用藥物,在改善凝血功能及病情嚴(yán)重程度方面具有顯著效果［2］。現(xiàn)本院就此展開分析及探討,結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院自2018年4月～2020年4月收治的80例膿毒癥患者,采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組,每組40例。對(duì)照組中男23例,女17例；年齡34～68歲,平均年齡(42.56±8.49)歲。觀察組中男24例,女16例；年齡31～65歲,平均年齡(42.89±7.38)歲。兩組患者的一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中國(guó)膿毒癥/膿毒癥休克急診治療指南(2018)中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［3］；在進(jìn)入本次研究前均未接受其他治療；意識(shí)清晰無(wú)精神障礙；簽署了關(guān)于本次實(shí)驗(yàn)的知情權(quán)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在血液系統(tǒng)疾病者；存在可累及全身血液系統(tǒng)的疾病者；存在慢性肝臟性疾病可引起出血傾向者；有換血及輸血史者；臨床資料缺失者。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療,包括積極治療原發(fā)病、抗生素、免疫調(diào)節(jié)劑、器官功能支持及保護(hù)等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用低分子肝素治療,方法：采用10 μg/kg的低分子肝素(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20052319)行皮下注射治療,每隔6 h注射1次,連續(xù)治療5 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組治療前及治療后第7天的凝血功能指標(biāo)、APACHEⅡ評(píng)分以及隨訪28 d的生存率、不良反應(yīng)發(fā)生情況。①凝血功能評(píng)價(jià)指標(biāo)包括PT、APTT、PLT及CRP；②APACHEⅡ分得分越高,預(yù)后越差［4］；③不良反應(yīng)包括皮下瘀點(diǎn)、穿刺點(diǎn)滲血、大便隱血及其他。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能指標(biāo)對(duì)比 治療前,兩組PT、APTT、PLT、CRP水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后第7天,觀察組PT、APTT短于對(duì)照組,PLT高于對(duì)照組,CRP低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比 治療前,兩組APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后第7天,觀察組APACHEⅡ評(píng)分(12.60±4.36)分低于對(duì)照組的(18.75±9.11)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組隨訪28 d生存率對(duì)比及不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 觀察組隨訪28 d生存率95.00%高于對(duì)照組的77.50%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組凝血功能指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組凝血功能指標(biāo)對(duì)比()

注：與對(duì)照組治療后第7天對(duì)比,aP＜0.05

表2 兩組APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比(,分)

表2 兩組APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與對(duì)照組治療后第7天對(duì)比,aP＜0.05

表3 兩組隨訪28 d生存率及不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比［n(%)］

3 討論

膿毒癥作為一類由于感染所致的全身炎癥反應(yīng)性疾病,有臨床研究資料顯示,膿毒癥在發(fā)生發(fā)展期間非常容易對(duì)凝血功能指標(biāo)造成相關(guān)的影響,發(fā)現(xiàn)膿毒癥可通過(guò)以下幾個(gè)方面對(duì)凝血功能指標(biāo)造成影響：①炎癥反應(yīng)能夠?qū)ν庠葱韵到y(tǒng)產(chǎn)生促進(jìn)激活作用,并使得血液處于一種高凝反應(yīng)的狀態(tài)之下；②膿毒癥的發(fā)生通常伴隨著較為嚴(yán)重的感染反應(yīng),這些均能夠?qū)ρ“宓木奂掣竭^(guò)程產(chǎn)生較強(qiáng)的促進(jìn)激活作用［5］；③由于組織因子所參與以及介導(dǎo)的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)以及血栓形成均能夠促進(jìn)全身凝血過(guò)度激活的發(fā)生及發(fā)展,同時(shí),在凝血因子大量被消耗之后,促凝及抗凝因子的平衡被打破,也容易引起出血及凝血的發(fā)生及共同存在,造成凝血功能指標(biāo)的異常表現(xiàn)；④在發(fā)生炎癥之后血管內(nèi)皮受到損傷,同時(shí)也對(duì)凝血系統(tǒng)產(chǎn)生激活作用,導(dǎo)致了凝血過(guò)程與炎癥相互之間并存的狀態(tài)［6］。因此,對(duì)膿毒癥治療時(shí)也需要注意對(duì)凝血功能指標(biāo)異常改變引起足夠的重視,并采取可靠的方法實(shí)施干預(yù)治療［7］。

低分子肝素作為一類臨床工作者較為常用的抗凝制劑,具有較強(qiáng)較大的抗Xa因子的作用,抗血栓作用的速度較快,且持續(xù)性較強(qiáng),同時(shí)具有著較高的生物利用度,半衰期也較長(zhǎng)［7］。另外,相比于普通肝素而言,低分子肝素還具有以下臨床優(yōu)勢(shì)：①具有更強(qiáng)的抗FXa因子的作用,可有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),也在一定程度上降低了出血的風(fēng)險(xiǎn)性；②具有更低的分子量,且生物利用度也較高,血漿半衰期也更長(zhǎng)；③不會(huì)與肝素結(jié)合蛋白相結(jié)合,穩(wěn)定性更強(qiáng),同時(shí)也不需要給予實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)；④不容易與血小板相結(jié)合,也并不容易對(duì)血小板的水平造成不良影響,安全性也較高［8,9］。本次研究結(jié)果顯示,治療后第7天,觀察組PT、APTT短于對(duì)照組,PLT高于對(duì)照組,CRP低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？梢姷头肿痈嗡氐膽?yīng)用可有效促進(jìn)改善患者的凝血功能。另外,有臨床資料顯示［10］,CRP作為一種能夠反應(yīng)出機(jī)體組織損傷及炎癥反應(yīng)程度的可靠指標(biāo),具有較高的敏感性及特異性,當(dāng)機(jī)體被感染,CRP的水平也會(huì)明顯提升。本次研究結(jié)果顯示,經(jīng)過(guò)低分子肝素治療后CRP降低,提示此用藥方案可明顯的減輕炎癥反應(yīng)。另外,治療后第7天,觀察組APACHEⅡ評(píng)低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組隨訪28 d生存率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示低分子肝素的應(yīng)用也可有效促進(jìn)改善患者預(yù)后,提高其生存率。另外,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示應(yīng)用低分子肝素治療膿毒癥在獲得較好臨床療效的同時(shí)并不會(huì)增加不良反應(yīng),安全性較高,與既往研究報(bào)道基本一致［11］。

綜上所述,低分子肝素治療膿毒癥可有效改善凝血功能指標(biāo),患者生存率較高,同時(shí)未增加不良反應(yīng)發(fā)生率,保證了用藥的安全性。在今后的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析,以更好的對(duì)低分子肝素治療膿毒癥的優(yōu)勢(shì)性進(jìn)行判斷。