鞠玉林 馬琳 張欣

肛周膿腫是由肛門和直腸周圍的細(xì)菌感染引起的一種急性化膿性感染,在肛腸疾病類疾病中占6%～21%,多見(jiàn)于15～20歲的中年男性,男性發(fā)病率約為女性的5倍。臨床上肛周膿腫患兒以新生兒和5個(gè)月內(nèi)的嬰兒為主,其中男性兒童占多數(shù)。肛周膿腫的治療不容忽視,尤其是肛門兩側(cè)坐骨直腸窩和男性會(huì)陰前筋膜需要重點(diǎn)保護(hù),處理不當(dāng)可能導(dǎo)致敗血癥性休克,甚至危及生命［1］。臨床傳統(tǒng)的治療方法是切開(kāi)引流,但復(fù)發(fā)率高,且易發(fā)生肛瘺,患兒二次手術(shù)的可能性很大,給患兒帶來(lái)痛苦,臨床迫切需要開(kāi)發(fā)新的治療方法。一期根治術(shù)是近年來(lái)一種較理想的治療方法,主要是在切開(kāi)引流過(guò)程中,切除肛周膿腫和潛在肛瘺等病變,優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后疼痛少、療程短。本文對(duì)肛周膿腫患兒采取切開(kāi)引流術(shù)和一期根治術(shù)治療的效果進(jìn)行分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月～2020年6月在沈陽(yáng)市肛腸醫(yī)院小兒外科治療的60例肛周膿腫患兒,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組30例。對(duì)照組中男20例,女10例；手術(shù)年齡29.5 d～3.9歲,平均手術(shù)年齡(1.40±0.98)歲；膿腫大小0.74～3.75 cm,平均膿腫大小(2.21±0.99)cm。試驗(yàn)組中男19例,女11例；手術(shù)年齡29.1 d～3.8歲,平均手術(shù)年齡(1.50±0.95)歲；膿腫大小0.76～3.76 cm,平均膿腫大小(2.23±0.96)cm。兩組患兒性別、手術(shù)年齡、膿腫大小等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2012年美國(guó)肛周膿腫治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)B超確診；患兒肛周皮膚紅腫可觸及硬結(jié)及波動(dòng),排便時(shí)哭鬧不安；患兒監(jiān)護(hù)人知情并簽署告知同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在消化內(nèi)分泌疾病以及消化內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患兒；炎癥性腸病患兒；心、肝功能不全患兒；家屬不愿意參加的患兒。

1.3 治療方法 對(duì)照組患兒采用常規(guī)切開(kāi)引流術(shù)治療?；純翰扇?cè)臥位或者截石位,常規(guī)消毒,局部麻醉,根據(jù)膿腫的類型采取不同的切口切開(kāi)膿腔,使用探針護(hù)著手指從切口向內(nèi)側(cè)仔細(xì)探查,分離膿腔間隔組織,徹底清除壞死組織,使用雙氧水反復(fù)沖洗膿腔,如果是高位膿腫則在膿腔底部放置有側(cè)孔的乳膠管引流。手術(shù)結(jié)束后填充凡士林紗條,換藥10～15 d。試驗(yàn)組患兒采用一期根治術(shù)治療。患兒采取側(cè)臥位或截石位,采用骶管麻醉,切口選擇在肛周皮膚波動(dòng)最明顯處,以肛門為中心做放射切口,分離膿腔纖維隔,排盡膿液。低位膿腫患兒行一次性切開(kāi)引流,切除原發(fā)病灶,之后完全切開(kāi)內(nèi)口和膿腔修剪周圍,使膿腔敞開(kāi),使用雙氧水沖洗,填塞凡士林紗條。高位膿腫患兒在齒狀線下切開(kāi),于齒狀線以上自膿腔最高處以探針在最薄處穿入直腸,以食指插入腸管作引導(dǎo),引入橡皮筋,扎緊,維持肛直環(huán)及膿腔壁的張力,慢性切割。修整創(chuàng)緣皮膚使創(chuàng)面呈底小頂大狀,讓引流通暢,術(shù)畢填充凡士林紗條,換藥12～40 d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒術(shù)后臨床指標(biāo)(肛管最大收縮壓、肛管靜息壓以及術(shù)后Wexner評(píng)分)及血清炎癥因子(血清IL-6、IL-8、TNF-α)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后臨床指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患兒術(shù)后肛管最大收縮壓(17.3±1.9)kPa、肛管靜息壓(9.6±1.8)kPa均高于對(duì)照組的(15.0±1.8)、(7.4±1.9)kPa,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組患兒術(shù)后Wexner評(píng)分(2.45±1.14)分低于對(duì)照組的(3.46±1.19)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒術(shù)后血清炎癥因子水平比較 術(shù)后,試驗(yàn)組患兒的血清IL-6、IL-8、TNF-α 水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒術(shù)后臨床指標(biāo)比較()

表1 兩組患兒術(shù)后臨床指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患兒術(shù)后血清炎癥因子水平比較()

表2 兩組患兒術(shù)后血清炎癥因子水平比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

肛周膿腫即為肛門直腸周圍膿腫,是臨床上常見(jiàn)的肛周疾病,主要是指肛門直腸周圍間隙軟組織出現(xiàn)慢性化膿性感染而形成的一種膿腫。該病主要好發(fā)于＜3歲的兒童,新生兒最為多見(jiàn),有明顯的性別趨勢(shì),男性患兒高發(fā),是女性患兒的8倍［2］。小兒的發(fā)病原因?yàn)椋盒瑚竟乔劝l(fā)育不全,大便容易威脅肛齒線而造成細(xì)菌感染；以及小兒肛門腺較為發(fā)達(dá),肛管較短,如果出現(xiàn)便秘或者腹瀉癥狀,肛門清理不當(dāng)發(fā)病；或者兒童皮膚嬌嫩,易被尿布擦傷處理不及時(shí),均容易對(duì)患兒的肛門隱窩以及肛管皮膚帶來(lái)?yè)p傷,從而出現(xiàn)肛門腺感染,導(dǎo)致肛周膿腫發(fā)生。并且小兒與成人的發(fā)病部位也不同,由于小兒肛周膿腫與成人生理上和病理上存在顯著差異,小兒肛管多為黏膜下腺管,因此,小兒肛周感染主要表現(xiàn)在皮下和黏膜下層,而腔內(nèi)感染主要發(fā)生在肛腺［3］。當(dāng)肛管前壁受到來(lái)自糞便壓力后可在肛門前壁出現(xiàn)隱窩炎,因此對(duì)臨床上的治療方案有了更高的要求。由于肛周膿腫嚴(yán)重?fù)p害直腸周圍軟組織而引起大便失禁等不良現(xiàn)象,導(dǎo)致患兒生活質(zhì)量下降。因此肛周膿腫需要及時(shí)手術(shù)治療,在手術(shù)的同時(shí)通過(guò)保護(hù)肛門功能來(lái)減少肛門直腸周圍軟組織損傷,提高患兒的生活質(zhì)量。目前臨床上常用的治療方案主要為切開(kāi)引流和一期根治術(shù)。其中切開(kāi)引流主要是通過(guò)清除膿腔來(lái)達(dá)到治療目的,但由于未能徹底清除原發(fā)病灶和壞死組織,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高,因此進(jìn)行二次手術(shù)可能性很高,給患兒帶來(lái)痛苦。一期根治術(shù)對(duì)肛腺及一期內(nèi)口的處理,可完全暴露膿腔,避免二次手術(shù)及肛瘺的發(fā)生。賈晉榮［4］采取一期根治術(shù)治療小兒肛周膿腫,發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05),提示一期根治術(shù)是治療小兒肛周膿腫的有效方法。作者在術(shù)后使用Wexner評(píng)分評(píng)價(jià)肛門功能,患兒主要是通過(guò)肛腸動(dòng)力進(jìn)行排便和肛門自控等,屬于肛腸動(dòng)力學(xué)和無(wú)創(chuàng)檢查的Wexner評(píng)分為主觀癥狀評(píng)價(jià),如果由同一位醫(yī)生來(lái)做,可以較為可觀的反映患兒的肛門情況。作者對(duì)術(shù)后患兒采取Wexner評(píng)分評(píng)價(jià)患兒的肛門功能發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組患兒治療后肛管最大收縮壓(17.3±1.9)kPa、肛管靜息壓(9.6±1.8)kPa均高于對(duì)照組的(15.0±1.8)、(7.4±1.9)kPa,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；試驗(yàn)組患兒術(shù)后Wexner評(píng)分(2.45±1.14)分低于對(duì)照組的(3.46±1.19)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明一期根治術(shù)可以有效的改善患兒的肛門功能。另一組觀察指標(biāo)作者選擇細(xì)胞炎性因子,相關(guān)細(xì)胞炎性因子的表達(dá)與肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的生理病理過(guò)程密切相關(guān)。促細(xì)胞因子能產(chǎn)生更多的血管內(nèi)皮細(xì)胞和新生血管有助于炎癥的恢復(fù)。術(shù)后或創(chuàng)面修復(fù)早期促細(xì)胞因子水平升高,有利于促進(jìn)肉芽組織形成和創(chuàng)面愈合。IL-6、IL-8和TNF-α 均為促炎因子,IL-6、IL-8和TNF-α 的表達(dá)在感染或損傷早期明顯升高與炎癥性水腫和疼痛有關(guān)。本文結(jié)果提示一期根治術(shù)有助于改善小兒肛周膿腫中促細(xì)胞因子和炎性因子水平,減少患兒的痛感。切開(kāi)引流只能引流膿液,不能有效清除病灶而復(fù)發(fā)率高,并且炎癥因子水平較高。陳敏遠(yuǎn)等［5］研究顯示,一期根治術(shù)主要是處理內(nèi)口肛竇膿腫來(lái)避免膿腫和肛竇復(fù)發(fā),必要時(shí)通過(guò)切除病灶來(lái)彌補(bǔ)切開(kāi)引流的弊端,說(shuō)明肛周膿腫一期根治術(shù)具有較高的安全性,能夠減少患兒的痛苦,有效改善肛管功能,通過(guò)提高血清促細(xì)胞因子水平來(lái)抑制炎癥因子的表達(dá),減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,肛周膿腫患兒采取一期根治術(shù)治療的臨床效果顯著,安全性高,可以在臨床上廣泛推廣。