黃波

股骨粗隆間骨折是一種老年常見的骨折類型,其骨折機(jī)制是直接或間接外力撞擊所致,粗隆部血運(yùn)豐富,可加速骨折愈合,但并發(fā)癥多,有疼痛、腫脹情況,還可能造成內(nèi)收畸形,且骨折后長時(shí)間臥床易引起壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等,因此,需對(duì)骨折進(jìn)行固定治療［1］。股骨粗隆間骨折以粉碎性為主,除骨折復(fù)位外,骨折固定也很關(guān)鍵。經(jīng)PFNA-Ⅱ髓內(nèi)釘固定可表現(xiàn)出良好的穩(wěn)定性,微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展后,INTERTAN髓內(nèi)釘也得到廣泛應(yīng)用,具有生物力學(xué)優(yōu)、抗扭性能好等優(yōu)勢(shì),兩種髓內(nèi)釘固定于老年股骨粗隆間骨折患者而言有獨(dú)特的價(jià)值,但對(duì)于髓內(nèi)釘?shù)木唧w選擇仍未得到明確［2,3］。因此,本文選取66例老年股骨粗隆間骨折患者,旨在評(píng)估PFNA-Ⅱ髓內(nèi)釘與微創(chuàng)INTERTAN髓內(nèi)釘?shù)寞熜?報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年10月～2020年10月收治的66例老年股骨粗隆間骨折患者,根據(jù)治療方法不同分為微創(chuàng)組和基礎(chǔ)組,每組33例。微創(chuàng)組患者年齡62～78歲,平均年齡(68.96±3.47)歲；骨折時(shí)間0.4～3.1 d,平均骨折時(shí)間(1.87±0.66)d；男19例,女14例?；A(chǔ)組患者年齡61～79歲,平均年齡(69.04±3.54)歲；骨折時(shí)間0.6～3.3 d,平均骨折時(shí)間(2.02±0.81)d；男18例,女15例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合老年股骨粗隆間骨折標(biāo)準(zhǔn)且確診；意識(shí)清晰,自愿參與課題；無其他骨關(guān)節(jié)疾病；原發(fā)性骨折；委員會(huì)批準(zhǔn)課題。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)髓內(nèi)釘固定術(shù)有禁忌；對(duì)INTERTAN髓內(nèi)釘固定不依從；有傳染類疾病；對(duì)PFNA-Ⅱ髓內(nèi)釘固定不依從。

1.3 方法 微創(chuàng)組患者采用INTERTAN髓內(nèi)釘固定,麻醉完成后,將患者置于牽引床上,健側(cè)下肢屈髖屈膝外展,患肢牽引、內(nèi)收,在C型臂透視下觀察復(fù)位效果,滿意后消毒鋪巾,切口位于大粗隆頂點(diǎn)上方5 cm、股骨干軸線上,切口長度約3 cm,鈍性分離臀中肌,在大粗隆頂點(diǎn)稍偏內(nèi)處置入導(dǎo)針,用開口鉆行近端髓腔擴(kuò)髓后置入INTERTAN主釘至合適深度,通過連接好的鎖釘瞄準(zhǔn)器插入近段頭釘套筒,在相應(yīng)位置做約2 cm切口,將套筒插入至骨面,沿套筒打入導(dǎo)針,透視下調(diào)整導(dǎo)針位置,使其位于股骨頭頸部中心,導(dǎo)針尖端距離關(guān)節(jié)面5 mm,測(cè)量長度后鉆入下方拉力螺釘孔并插入L型放旋桿,沿導(dǎo)針鉆孔后擰入合適長度的頭釘,釘尖距離關(guān)節(jié)面5～10 mm,拔出放旋桿,打入下方交鎖拉力螺釘,根據(jù)骨折類型進(jìn)行適當(dāng)加壓,通過遠(yuǎn)端鎖釘套筒做小切口(約1 cm)置入遠(yuǎn)端鎖釘,縫合3個(gè)切口完成手術(shù)。

基礎(chǔ)組患者采用PFNA-Ⅱ髓內(nèi)釘固定,麻醉完成后,將患者置于牽引床上,健側(cè)下肢屈髖屈膝外展,患肢牽引、內(nèi)收,在C型臂透視下觀察復(fù)位效果,滿意后消毒鋪巾,切口位于大粗隆頂點(diǎn)上方3 cm、股骨干軸線上,切口長度約5 cm,鈍性分離臀中肌,在大粗隆頂點(diǎn)稍偏內(nèi)處置入導(dǎo)針,用開口鉆行近端髓腔擴(kuò)髓后置入PFNA-Ⅱ主釘至合適深度,通過連接好的鎖釘瞄準(zhǔn)器插入近段頭釘套筒,在相應(yīng)位置做切口約2 cm,將套筒插入至骨面,沿套筒打入導(dǎo)針,透視下調(diào)整導(dǎo)針位置,使其位于股骨頭頸部中心,導(dǎo)針尖端距離關(guān)節(jié)面5 mm,在瞄準(zhǔn)導(dǎo)向器上方安裝抗旋導(dǎo)針套筒,沿套筒打入抗旋導(dǎo)針,測(cè)量頭釘長度后沿股骨頭頸部導(dǎo)針鉆開骨股外側(cè)骨皮質(zhì),沿導(dǎo)針打入適當(dāng)長度的螺旋刀片,尖端距離關(guān)節(jié)面5～10 mm,旋轉(zhuǎn)手柄鎖緊螺旋刀片,通過遠(yuǎn)端鎖釘套筒做小切口(約1 cm)置入遠(yuǎn)端鎖釘,縫合切口完成手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸血量、負(fù)重時(shí)間、疼痛評(píng)分。疼痛程度以視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估,總分10分,分值與疼痛程度呈正比。并發(fā)癥包括內(nèi)固定失敗、髓釘切出、股骨頭壞死等。觀察患者的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況,以髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Harris評(píng)分)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)恢復(fù)程度的評(píng)估,分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)維度,90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；0～69分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 微創(chuàng)組手術(shù)出血量、術(shù)后輸血量均少于基礎(chǔ)組,手術(shù)時(shí)間、負(fù)重時(shí)間均短于基礎(chǔ)組,疼痛評(píng)分低于基礎(chǔ)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微創(chuàng)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于基礎(chǔ)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較 微創(chuàng)組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于基礎(chǔ)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與基礎(chǔ)組比較,aP＜0.05

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n,n(%)］

表3 兩組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較［n,n(%)］

3 討論

老年群體有骨質(zhì)疏松的特點(diǎn),在輕微外力作用下,極可能造成股骨粗隆間骨折的發(fā)生,骨折后需保持臥床休息,以減少骨折部位的損傷,但臥床后血栓、肺炎、壓瘡等并發(fā)癥很難得到控制,使老年股骨粗隆間骨折患者生活受到影響。經(jīng)保守治療,老年股骨粗隆間骨折患者骨折情況可得到穩(wěn)定,但髖內(nèi)翻畸形問題較多,且有膝部僵硬情況,活動(dòng)受限［4］。微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展后,髓內(nèi)釘固定得到使用,PFNA-Ⅱ、INTERTAN均有生物力學(xué)好、創(chuàng)傷小的特點(diǎn),可發(fā)揮良好的鉚合力和抗旋轉(zhuǎn)、抗切割能力,多應(yīng)用在老年股骨粗隆間骨折患者治療中,但有學(xué)者提出,兩者預(yù)后有差別,現(xiàn)對(duì)此課題開展研究。PFNA-Ⅱ髓內(nèi)釘操作簡單,在便捷的操作程序中,可使骨折治療時(shí)間縮短,螺旋刀片直接敲入股骨頭,不需要擴(kuò)孔,所以不會(huì)造成局部骨質(zhì)丟失,打擊進(jìn)入骨質(zhì),對(duì)骨質(zhì)起填壓作用,且手術(shù)切口較小,對(duì)預(yù)防感染有重要作用,提高骨折愈合率［5,6］。但在眾多PFNA-Ⅱ髓內(nèi)釘固定患者中,仍出現(xiàn)較多問題,若內(nèi)固定骨折缺損被取出過多,則會(huì)增加骨折患者二次骨折風(fēng)險(xiǎn),且骨折復(fù)位難度大,若暴力插釘,還可能造成骨折移位,有增加術(shù)后并發(fā)癥的缺點(diǎn),故其使用受到臨床爭議［7］。

近年,微創(chuàng)INTERTAN髓內(nèi)釘?shù)玫綉?yīng)用,對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者有獨(dú)特的價(jià)值,聯(lián)合交鎖釘設(shè)計(jì),在骨折固定時(shí)呈現(xiàn)出極高的穩(wěn)定性,有顯著的抗壓、抗旋轉(zhuǎn)效果。INTERTAN髓內(nèi)釘橫斷面為梯形設(shè)計(jì),使骨折固定穩(wěn)定性增強(qiáng),周圍軟組織得到保護(hù),且螺釘經(jīng)置入后能進(jìn)行鎖緊處理,有預(yù)防術(shù)后滑動(dòng)的作用,骨折固定效果得到強(qiáng)化［8,9］。本課題中,微創(chuàng)組手術(shù)出血量、術(shù)后輸血量均少于基礎(chǔ)組,手術(shù)時(shí)間、負(fù)重時(shí)間均短于基礎(chǔ)組,疼痛評(píng)分低于基礎(chǔ)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。微創(chuàng)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于基礎(chǔ)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。微創(chuàng)組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于基礎(chǔ)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。方建偉［10］觀察50例老年股骨粗隆間骨折患者,觀察組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸血量均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。和本課題結(jié)果一致。表明INTERTAN髓內(nèi)釘固定有獨(dú)特的價(jià)值,在老年股骨粗隆間骨折患者中使用,可有效改善手術(shù)指標(biāo),良好的手術(shù)時(shí)間和出血情況,能減少老年股骨粗隆間骨折患者的術(shù)后并發(fā)癥和疼痛感,使其術(shù)后生活質(zhì)量提升,且較少的輸血量對(duì)控制經(jīng)濟(jì)壓力有積極作用。此外,INTERTAN髓內(nèi)釘固定的實(shí)施,可加速老年股骨粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),有縮短下床、負(fù)重時(shí)間的作用,所呈現(xiàn)出的優(yōu)勢(shì)比PFNA-Ⅱ髓內(nèi)釘更明顯,也比PFNA-Ⅱ髓內(nèi)釘更值得老年股骨粗隆間患骨折者選擇。

綜上所述,PFNA-Ⅱ髓內(nèi)釘?shù)氖褂?可能會(huì)增加老年股骨粗隆間骨折患者的并發(fā)癥,而INTERTAN髓內(nèi)釘固定則有改善預(yù)后的效果,使髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率提升,安全性增高。