張興海

臨床上,重型顱腦損傷的癥狀常合并嚴(yán)重的腦挫裂傷和顱內(nèi)高壓,導(dǎo)致腦組織細(xì)胞繼發(fā)性損傷,可能導(dǎo)致患者死亡。顱腦損傷是指由猛烈撞擊引起的臨床綜合征,包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和顱腦損傷。重型顱腦損傷合并重型腦挫裂傷、腦水腫和惡性顱內(nèi)高壓是致死致殘的主要原因。根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分,昏迷＞6 h的患者為重型顱腦損傷,重型顱腦損傷的致殘率和死亡率很高［1］。重型顱腦損傷患者的主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、肢體癱瘓等。由于重型顱腦損傷患者病情較為急迫,臨床上常采用開顱手術(shù),但許多臨床資料顯示術(shù)后并發(fā)癥較多,影響患者的康復(fù)。然而,高并發(fā)癥仍然是預(yù)后不良和死亡的重要原因。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外開展了改良化的去骨瓣開顱手術(shù)。本研究探索了改良去骨瓣減壓術(shù)與傳統(tǒng)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2019年1月～2020年1月本院科室收治的重型顱腦損傷患者80例,隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組,各40例。對(duì)照組中,男/女：21/19；損傷至入院時(shí)間40 min～7.2 h,平均損傷至入院時(shí)間(3.21±1.34)h；年齡21～68歲,平均年齡(36.34±10.59)歲。觀察組中,男/女：22/18；損傷至入院時(shí)間40 min～7.3 h,平均損傷至入院時(shí)間(3.25±1.36)h；年齡21～68歲,平均年齡(36.12±10.63)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)外傷大骨瓣減壓術(shù)。患者仰臥位,于顴弓上至上耳屏前緣1 cm左右,沿耳廓后中線至耳頂中線、前至額發(fā)線、頂線2 cm左右開出約9 cm×10 cm的骨窗。切除蝶骨嵴,放射狀切開硬腦膜,清除壞死組織和血腫,去除骨瓣,骨瓣復(fù)位縫合。觀察組實(shí)施改良去骨瓣減壓術(shù)。經(jīng)中線附近3 cm切口,將頂結(jié)節(jié)向后翻轉(zhuǎn)至顳部,頂骨瓣向前下降4～5 cm,止于顴弓中點(diǎn)下緣,到達(dá)前乳突,在顳突后部前方,咬掉額骨和顴突后的部分蝶骨,充分暴露前顱凹底面,使蝶骨嵴變平。骨窗面積應(yīng)根據(jù)患者情況確定,一般為(8～10)cm×(9～12)cm。術(shù)后操作與標(biāo)準(zhǔn)骨瓣減壓術(shù)相同。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)出血量、手術(shù)總耗時(shí)、住院時(shí)間、治療前后患者生活質(zhì)量水平。生活質(zhì)量水平采用SF-36量表進(jìn)行評(píng)定,包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會(huì)功能、精神健康、主觀健康8個(gè)維度,每個(gè)維度0～100分,分值越高患者生活質(zhì)量水平越好。比較兩組治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況,將恢復(fù)效果分為良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)出血量、手術(shù)總耗時(shí)及住院時(shí)間比較 觀察組手術(shù)出血量(95.21±15.26)ml、手術(shù)總耗時(shí)(56.21±5.21)min及住院時(shí)間(14.21±1.25)d均低于對(duì)照組的(126.78±21.78)ml、(74.44±12.66)min及(21.55±1.26)d,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.508、8.422、26.156,P=0.000、0.000、0.000＜0.05)。

2.2 兩組治療前后生活質(zhì)量水平比較 治療前,兩組患者生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會(huì)功能、精神健康、主觀健康評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,觀察組生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會(huì)功能、精神健康、主觀健康評(píng)分均高于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組恢復(fù)效果比較 觀察組恢復(fù)良好率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后生活質(zhì)量水平比較(,分)

表1 兩組治療前后生活質(zhì)量水平比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 兩組恢復(fù)效果比較 ［n(%)］

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組有8例出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率為20.00%；觀察組有2例出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率為5.00%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114,P=0.043＜0.05)。

3 討論

顱腦損傷的主要原因是頭部受到外力的直接或間接撞擊,是腦外科常見的危重疾病,多由交通事故、重物撞擊、高空墜落等原因引起。本病起病急、變化快、致殘率高、病死率高,嚴(yán)重危及患者生命安全,需要及時(shí)手術(shù)［2］。重型顱腦損傷是指顱骨骨折、腦干損傷、腦挫裂傷等瞬間猛烈撞擊頭部造成的大面積顱腦損傷。重型顱腦損傷可能導(dǎo)致繼發(fā)性顱腦損傷,致殘率和病死率都很高,因此,盡可能預(yù)防和減少繼發(fā)性顱腦損傷的幾率,可以很好地改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后［3］。

重型腦挫裂傷和顱內(nèi)高壓是重型顱腦損傷患者的主要死亡原因,因此,治療這些疾病的關(guān)鍵是清除血腫、壞死組織和骨片,從而降低顱內(nèi)壓,預(yù)防腦疝的發(fā)生。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn),可以擴(kuò)大顱骨切除范圍,擴(kuò)大顱腔容積,提供適當(dāng)?shù)木彌_功能,減壓窗面積大,明顯分散顱內(nèi)壓,使減壓區(qū)血流量更好,避免腦水腫,充分暴露手術(shù)野,降低遲發(fā)性出血和二次手術(shù)的可能性等［4-6］。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可以快速清除顱內(nèi)血腫,減少腦疝的發(fā)生,避免造成大面積腦梗死,使其在重型顱腦損傷患者中得到廣泛應(yīng)用。然而,這種方法會(huì)導(dǎo)致間質(zhì)性腦水腫和腦穿透性畸形。為減少標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的并發(fā)癥,進(jìn)一步改善顱腦損傷患者的預(yù)后,采用改良去骨瓣減壓術(shù)［4］。改良去骨瓣減壓術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)是：降低腦干壓力,最大限度地補(bǔ)償顱底外側(cè)面積,可以分散壓力,減少腦組織切口疝的形成；減壓窗口足夠大,有利于減少對(duì)周圍區(qū)域的壓迫,有利于腦疝的快速恢復(fù)；避免術(shù)中誤傷中央溝附近功能區(qū)；打開顱底,釋放腦脊液,減少腦血管痙攣［7-9］。本研究顯示觀察組各項(xiàng)指標(biāo)更好可見,改良去骨瓣減壓術(shù)是治療顱腦損傷的有效方法,可以減少并發(fā)癥,改善患者的意識(shí)和預(yù)后。原因分析和思考可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的大骨瓣減壓術(shù)能有效治療顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓,清除顱內(nèi)血腫、水腫和壞死組織,去除骨瓣后人腦組織會(huì)向骨窗凸出,從而可以替代顱內(nèi)容積,抑制腦疝對(duì)腦干組織的壓迫,有效保障正常腦組織［5］。但傳統(tǒng)的大骨瓣減壓術(shù)仍存在一些缺陷：如果枕骨未充分顯露,術(shù)中難以控制出血部位,或在止血過程中對(duì)腦組織造成繼發(fā)性損傷,容易導(dǎo)致腦疝,影響預(yù)后［10,11］。改良去骨瓣減壓術(shù)切口更加靈活,顱骨缺損較小,易于修復(fù)；由于骨窗使中顱骨和前顱底變平,增加了顱底側(cè)面的代償位置,改善了側(cè)裂血管的血流量,降低了腦干的壓力；改良的側(cè)前顱減壓位置增加,壓力容易分散,有利于緩解顱內(nèi)壓升高,減少腦疝的發(fā)生,降低患者的死亡率。術(shù)中大視野暴露可減少對(duì)血管、神經(jīng)的損傷,減少術(shù)后癲癇等疾病的發(fā)生,便于天幕裂孔邊緣的切開,減少腦疝的縮小,有效打開顱底腦池,釋放腦脊液,防止腦血管痙攣的發(fā)生［12,13］。因此,在傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)的基礎(chǔ)上,改良去骨瓣減壓術(shù)是治療顱腦損傷的有效方法,可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,有效提高患者的意識(shí)。但受時(shí)間和樣本數(shù)等因素的限制,改良去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有待臨床進(jìn)一步研究。

綜上所述,改良手術(shù)方法創(chuàng)傷小,術(shù)后并發(fā)癥少,間接保護(hù)腦組織,減少術(shù)中損傷。改良去骨瓣減壓術(shù)與傳統(tǒng)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果比較,前者的效果更好,創(chuàng)傷更輕,可更好改善患者生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥。