郜文秀，戴朝福，張桂娣，黃旭琳

（韶關(guān)學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，廣東 韶關(guān) 512026）

隨著信息時(shí)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅速發(fā)展，學(xué)生的學(xué)習(xí)方式也在發(fā)生著驚人的改變，傳統(tǒng)課堂的學(xué)習(xí)已不再能滿足同學(xué)們的學(xué)習(xí)需求，教學(xué)模式需要逐步向混合式學(xué)習(xí)方式轉(zhuǎn)變［1-2］.混合式教學(xué)模式是將線上的自主學(xué)習(xí)與傳統(tǒng)的面授課堂教學(xué)相互結(jié)合起來的一種新型的教學(xué)模式，學(xué)生由被動(dòng)到主動(dòng)，教師由教的角色到指導(dǎo)為主，學(xué)生有了更加豐富靈活的學(xué)習(xí)活動(dòng).“循證醫(yī)學(xué)”（evidence—based medicine，EBM）是一門新興發(fā)展起來的學(xué)科，內(nèi)容抽象且涉及面廣，要求做到遵循科學(xué)證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究.學(xué)生必須學(xué)會(huì)通過批判性、選擇性地評(píng)價(jià)相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和綜合臨床研究獲取最佳證據(jù)，對(duì)于學(xué)生未來在醫(yī)學(xué)科研與教學(xué)中有著舉足輕重的作用.本研究主要通過探討在“循證醫(yī)學(xué)”課程教學(xué)中運(yùn)用混合式教學(xué)模式對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科生批判性思維能力的開展人才培養(yǎng)效果，為以后尋找開展“循證醫(yī)學(xué)”課程更好地教學(xué)模式及提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性提供依據(jù).

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院2016 級(jí)和2017 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生共490 名同學(xué)作為研究對(duì)象. 2016 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生有293 人，作為對(duì)照組；2017 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生有197 人，作為實(shí)驗(yàn)組.

1.2 研究方法

教學(xué)模式：在“循證醫(yī)學(xué)”課程教學(xué)中對(duì)照組采用PBL［3］+傳統(tǒng)面授，實(shí)驗(yàn)組在PBL+傳統(tǒng)面授的基礎(chǔ)上應(yīng)用了藍(lán)墨云班課［4］、人衛(wèi)教學(xué)助手等線上教學(xué)模式.PBL 的教學(xué)過程主要分為提出問題（約1 周前）—建立假設(shè)—收集資料—論證假設(shè)—?dú)w納總結(jié)5 個(gè)部分.對(duì)照組在線下實(shí)施PBL 教學(xué)，主要是先由學(xué)生組長總結(jié)發(fā)言，然后教師展開講解重點(diǎn)難點(diǎn)；實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組實(shí)施的基礎(chǔ)上應(yīng)用了藍(lán)墨云班課的舉手發(fā)言、頭腦風(fēng)暴以及人衛(wèi)教學(xué)助手的小視頻教學(xué)、課后作業(yè)自測等.兩個(gè)班在教學(xué)中所用教材、授課計(jì)劃、教學(xué)學(xué)時(shí)、任課教師均一致.

調(diào)查方法：兩個(gè)班授課前后使用的問卷完全一致.調(diào)查統(tǒng)一由授課教師在班級(jí)授課前一周和結(jié)課后一周集中組織進(jìn)行，使用問卷星掃碼答卷，答卷前強(qiáng)調(diào)本次調(diào)查的目的和意義，保證學(xué)生問卷完成的準(zhǔn)確性.主要調(diào)查內(nèi)容包括：一般情況；中文批判性思維能力測量表（共70 小題）；對(duì)“循證醫(yī)學(xué)”課程教學(xué)模式的意見和建議（開放性問題）.

中文批判性思維能力測量表：采用的是Facione 等研制并經(jīng)2004 年香港理工大學(xué)彭美慈等學(xué)者共同在效度和信度評(píng)價(jià)后形成的中文版批判性思維能力量表（CTDI-CV）［5-6］，調(diào)查學(xué)生開放思想、尋找真相、系統(tǒng)化能力、分析能力、求知欲、認(rèn)知成熟度、批判思維與自信心等方面的特質(zhì).量表共有70 個(gè)條目（正性30 題，負(fù)性40 題），采用Likert 6 分制（1=非常贊同，6=非常不贊同）；7 個(gè)方面的特質(zhì)各有10 個(gè)條目，其中最低分10 分、最高分60 分.如果某一特質(zhì)得分不足30 分，證明沒有其批判性思維能力；7 個(gè)方面特質(zhì)的最低認(rèn)可分為40 分；高于50 分表明其特質(zhì)方面的批判性思維能力強(qiáng).CTDI-CV 滿分介于70～420 分，280 分以上者，表明為正性批判性思維；350 分以上者，表明有較強(qiáng)的批判性思維能力.

統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫、整理數(shù)據(jù)和進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析.因樣本量足夠大，故計(jì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)描述均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組前后批判性思維能力得分比較運(yùn)用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的t 檢驗(yàn)，批判性思維能力得分在授課前和授課后采用成組設(shè)計(jì)資料的t 檢驗(yàn).檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05.

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 調(diào)查分組情況

發(fā)放調(diào)查測量表共490 份，有效收回490 份測量表，有效回收率為100%，調(diào)查臨床醫(yī)學(xué)本科生平均年齡為21.07±1.112 歲，男生有266（54.3%）人，女生有224（45.7%）人.其中對(duì)照組共293 人，平均年齡為21.41±1.055 歲，男生有165（56.3%）人，女生有128（43.7%）人；實(shí)驗(yàn)組共197 人，平均年齡為21.55±0.992 歲，男生有101（51.3%）人，女生有96（48.7%）人.兩組學(xué)生在調(diào)查時(shí)年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.475，P=0.141），性別之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.208，P=0.272）

2.2 對(duì)照組批判性思維能力教學(xué)前后的變化

對(duì)照組臨床醫(yī)學(xué)本科生開展“循證醫(yī)學(xué)”課程教學(xué)前后批判性思維7 個(gè)方面的特質(zhì)得分比較見表1.

表1 對(duì)照組學(xué)生開展“循證醫(yī)學(xué)”課程教學(xué)前后批判性思維得分比較（x—±s）

經(jīng)配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，顯示對(duì)照組學(xué)生7 個(gè)方面的特質(zhì)得分和總分課程教學(xué)前后比較均存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

2.3 實(shí)驗(yàn)組批判性思維能力教學(xué)前后的變化

實(shí)驗(yàn)組臨床醫(yī)學(xué)本科生開展“循證醫(yī)學(xué)”課程教學(xué)前后批判性思維7 個(gè)方面的特質(zhì)得分比較見表2.

表2 實(shí)驗(yàn)組開展“循證醫(yī)學(xué)”課程教學(xué)前后批判性思維得分比較（x—±s）

經(jīng)配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，顯示實(shí)驗(yàn)組學(xué)生7 個(gè)方面的特質(zhì)課程教學(xué)前得分均比較低，課程教學(xué)后有明顯提高，特別是尋找真相、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心和認(rèn)知成熟度均達(dá)到了40 分以上，各個(gè)特質(zhì)得分和總分課程教學(xué)前后比較差異均存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2.4 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的差異

經(jīng)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生課程教學(xué)后在尋找真相、開放思想、分析能力和認(rèn)知成熟度等特質(zhì)方面有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，實(shí)驗(yàn)組得分均比對(duì)照組學(xué)生高，尤其是實(shí)驗(yàn)組課程教學(xué)后總分有了大幅度地提高.

3 討論

混合式教學(xué)是線上傳統(tǒng)課堂教學(xué)和線下學(xué)生自主學(xué)習(xí)相結(jié)合的綜合性教學(xué)形式，目的是利用線上教學(xué)工具在課前、課中、課后設(shè)置相應(yīng)有效地教學(xué)活動(dòng)培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和協(xié)作學(xué)習(xí)的能力.學(xué)生在學(xué)習(xí)資源、學(xué)習(xí)環(huán)境甚至教師等方面均可以進(jìn)行隨時(shí)隨地的交互，同學(xué)們可以自主的增加學(xué)習(xí)時(shí)間，提高學(xué)習(xí)效果［7-8］.

醫(yī)學(xué)本科生教育需要批判性思維，又是醫(yī)學(xué)教育的重要階段.我國衛(wèi)生部發(fā)布的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》對(duì)醫(yī)學(xué)生的批判性思維能力有了相應(yīng)的要求，把醫(yī)生的臨床思維認(rèn)為即批判性思維［9］.韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院于2011 年對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科生開設(shè)“循證醫(yī)學(xué)”課程，并且列為必修課程，現(xiàn)已逐步完善教學(xué)學(xué)時(shí)和教學(xué)大綱的編寫，為適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)療發(fā)展的需求、培養(yǎng)具有臨床思維能力的醫(yī)務(wù)人員，要求必須要做好本門課程的教學(xué)工作，不斷探索新的教學(xué)模式，進(jìn)一步提高同學(xué)們的循證思維和批判性思維能力.現(xiàn)醫(yī)學(xué)本科生實(shí)施3+2 培養(yǎng)模式，“循證醫(yī)學(xué)”課程的學(xué)習(xí)均是在校第3 年第2 學(xué)期學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)學(xué)生可以更早地習(xí)慣批判性地思考將來在臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)要開展的治療和臨床決策［4］.

本研究通過對(duì)對(duì)照組（2016 級(jí)）和實(shí)驗(yàn)組（2017 級(jí)）臨床醫(yī)學(xué)本科生運(yùn)用不同的教學(xué)模式進(jìn)行“循證醫(yī)學(xué)”課程的教學(xué)，數(shù)據(jù)顯示：對(duì)照組臨床醫(yī)學(xué)本科生“循證醫(yī)學(xué)”課程教學(xué)前批判性思維7 個(gè)方面的特質(zhì)得分都比較低，課程教學(xué)后均有顯著提高，特別是系統(tǒng)化能力、尋找真相、認(rèn)知成熟度和批判思維的自信心均在40 分以上，7 個(gè)方面的特質(zhì)得分課程前后經(jīng)配對(duì)樣本的t 檢驗(yàn)分析差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.對(duì)照組課程教學(xué)前總分達(dá)280 分以上的僅為28 人（占總?cè)藬?shù)9.6%），但課程教學(xué)后總分達(dá)280 分以上的為119人（占總?cè)藬?shù)40.6%），350 分以上的仍為0，正性批判性思維能力比例有明顯提高.實(shí)驗(yàn)組臨床醫(yī)學(xué)本科生“循證醫(yī)學(xué)”課程教學(xué)前批判性思維7 個(gè)方面的特質(zhì)得分也都比較低，但在課程教學(xué)后有了非常明顯地提高，特別是系統(tǒng)化能力、認(rèn)知成熟度、批判思維的自信心和尋找真相都在40 分以上7 個(gè)方面的特質(zhì)得分課程前后經(jīng)配對(duì)樣本的t 檢驗(yàn)分析差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.經(jīng)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生課程教學(xué)后在尋找真相、開放思想、分析能力和認(rèn)知成熟度等特質(zhì)方面有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，實(shí)驗(yàn)組得分均比對(duì)照組學(xué)生高.實(shí)驗(yàn)組課程教學(xué)后總分也有大幅度提高.實(shí)驗(yàn)組臨床醫(yī)學(xué)本科生課程教學(xué)前批判性思維各項(xiàng)特質(zhì)總得分超過280 分的僅為16 人（占總?cè)藬?shù)8.1%），與對(duì)照組學(xué)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.297，P=0.586）；但實(shí)驗(yàn)組課程教學(xué)后總得分超過280 分的達(dá)到了118 人（占總?cè)藬?shù)59.9%），大于350 分的有5人（占總?cè)藬?shù)2.5%），比對(duì)照組學(xué)生正性批判性思維能力比例有明顯提高（χ2=26.884，P＜0.001）.

研究數(shù)據(jù)顯示臨床醫(yī)學(xué)本科生批判性思維能力整體均比較低，開設(shè)“循證醫(yī)學(xué)”課程的教學(xué)可以非常有效地提升醫(yī)學(xué)本科生的批判性思維能力［4，10］.不管是對(duì)16 級(jí)對(duì)照組的臨床醫(yī)學(xué)本科生實(shí)施以PBL+傳統(tǒng)教學(xué)法［5］，還是對(duì)17 級(jí)實(shí)驗(yàn)組的臨床醫(yī)學(xué)本科生實(shí)施在PBL+傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上輔以藍(lán)墨云班課、人衛(wèi)教學(xué)助手等線上教學(xué)，均證明實(shí)施后批判性思維能力各項(xiàng)特質(zhì)得分均有明顯提高，與實(shí)施前存在顯著的統(tǒng)計(jì)性差異.本次調(diào)查結(jié)果也重點(diǎn)探討了線上線下相結(jié)合的混合式教學(xué)模式更能有效地提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和自主學(xué)習(xí)能力，與某高校老師混合式教學(xué)模式的研究結(jié)果類似［11-12］.

因此，有效開展“循證醫(yī)學(xué)”課程的教學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)正性批判性思維能力起著積極重要的作用，在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上采取線下線上結(jié)合的新型教學(xué)模式，不僅更有利于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，而且對(duì)培養(yǎng)學(xué)生以后從事臨床工作有較好的臨床批判性思維有著較明顯的作用.