陳曉艷

江西省婦幼保健院產(chǎn)科，江西南昌 330006

剖宮產(chǎn)是臨床重要的分娩方式之一，目前我國剖宮產(chǎn)率超過50%，剖宮產(chǎn)在改善不良妊娠結(jié)局方面起到重要作用[1]。對部分初產(chǎn)婦來講由于缺乏專業(yè)的知識和經(jīng)驗(yàn)，剖宮產(chǎn)后疼痛和各種并發(fā)癥給產(chǎn)婦造成一定的心理壓力，還可能對哺乳和術(shù)后康復(fù)護(hù)理產(chǎn)生抵觸心理[2]。而母乳喂養(yǎng)是世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)并推行的最佳新生兒喂養(yǎng)方式，在新生兒出生后6 h 進(jìn)行母乳喂養(yǎng)能明顯增強(qiáng)嬰兒免疫力，促進(jìn)新生而智力發(fā)育。

通過有效措施改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦恢復(fù)效果、提高泌乳量成為臨床研究熱點(diǎn)[3]。PDCA循環(huán)管理最先由美國管理專家Deming 提出，是臨床和醫(yī)院管理中常用的管理方式，通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)獨(dú)立管理階段形成一個(gè)閉合循環(huán)，每個(gè)階段均互相銜接，PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，PDCA 通過每個(gè)循環(huán)實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量優(yōu)化，以此完善整個(gè)護(hù)理流程，提升護(hù)理品質(zhì)[4]。為提升剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)效果和泌乳量，本研究就PDCA循環(huán)管理對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后生理功能恢復(fù)及泌乳影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月～2020年1月江西省婦幼保健院收治的100例剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（50例）和觀察組（50例）。對照組中，年齡21～41歲，平均（30.42±6.15）歲；初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦19例。觀察組中，年齡21～40歲，平均（30.78±5.59）歲；初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，產(chǎn)婦家屬對本研究知情，并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組均符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，并擬行剖宮產(chǎn)術(shù)；②所有產(chǎn)婦為初中及以上學(xué)歷；身體狀況良好；③產(chǎn)婦及家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、腦、腎等多器官功能障礙者；②伴有妊娠期高血壓、糖尿病者；③有精神病史或溝通障礙者；④手術(shù)禁忌證者；⑤前置胎盤或胎盤早剝者；⑥臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)后監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，為產(chǎn)婦提供舒適干凈的病房環(huán)境，鼓勵(lì)產(chǎn)婦早期進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，告知母乳喂養(yǎng)對母嬰的好處；指導(dǎo)術(shù)后飲食，定時(shí)為產(chǎn)婦測量血壓及指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用藥等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合PDCA循環(huán)管理，從計(jì)劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、處理（A）四個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理管理，具體措施如下。（1）P階段：對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦資料、術(shù)后身體和心理狀況進(jìn)行分析，找出可能導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后母乳量減少和生理功能下降的主要因素，結(jié)合分析結(jié)果制定護(hù)理計(jì)劃。計(jì)劃內(nèi)容主要為。①心理干預(yù)。耐心向產(chǎn)婦及家屬講述剖宮產(chǎn)基本知識，消除產(chǎn)婦因知識缺乏導(dǎo)致的焦慮、恐懼心理；營造輕松氛圍，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心產(chǎn)婦感受，從生理和心理解決產(chǎn)婦實(shí)際需要。②乳房護(hù)理。產(chǎn)后6 h 起定時(shí)為產(chǎn)婦提供乳房護(hù)理，主要方式吸乳器刺激泌乳，有乳房熱敷、旋轉(zhuǎn)按摩等，6 h 按摩1次，每次按摩15 min，連續(xù)按摩4 d。③飲食管理。術(shù)后2 h 可適當(dāng)進(jìn)水、進(jìn)食，飲食逐漸增加米湯、雞肉湯、魚肉、瘦肉、爛米飯、蔬菜、植物油等食物。④運(yùn)動(dòng)管理。鼓勵(lì)產(chǎn)婦多下床活動(dòng)，盡早指導(dǎo)產(chǎn)后康復(fù)操的鍛煉。通過熱敷及按摩方式幫助腸胃功能恢復(fù)；護(hù)理人員指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行踝部屈伸、環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，以最大難受程度為宜，每次5 min，每天練習(xí)3～5次。（2）D階段：護(hù)理小組成員按照P階段制定計(jì)劃進(jìn)行護(hù)理服務(wù)。（3）C階段：由管理組人員考核當(dāng)月考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，分析計(jì)劃流程在執(zhí)行中存在的問題和不足，對上月出現(xiàn)問題進(jìn)行監(jiān)督改進(jìn)。（4）A階段：領(lǐng)導(dǎo)小組對每月工作總結(jié)分析討論，及時(shí)調(diào)整下個(gè)月或季度管理重點(diǎn)，推動(dòng)下個(gè)PDCA循環(huán)呈螺旋式提升，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄并比較兩組產(chǎn)后24、48、72 h的泌乳量。②護(hù)理前、護(hù)理14 d后采用生活治療綜合評定問卷（GQOLI-74）[5]中軀體功能維度評價(jià)產(chǎn)婦的生理功能，共20 項(xiàng)，每項(xiàng)1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生理功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件方向數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后不同時(shí)間點(diǎn)泌乳量的比較

觀察組的產(chǎn)后24、48、72 h 泌乳量高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組產(chǎn)后72 h的泌乳量高于產(chǎn)后48、24 h，產(chǎn)后48 h 泌乳量高于產(chǎn)后24 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)后不同時(shí)間點(diǎn)泌乳量的比較（mL，）

表1 兩組產(chǎn)后不同時(shí)間點(diǎn)泌乳量的比較（mL，）

與本組產(chǎn)后24 h 比較，aP＜0.05；與本組產(chǎn)后48 h 比較，bP＜0.05

組別 產(chǎn)后24 h 產(chǎn)后48 h 產(chǎn)后72 h對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值21.23±3.02 46.38±6.45 24.970 0.000 49.46±6.75a 118.26±8.45a 44.983 0.000 65.46±8.15ab 149.73±12.42ab 40.112 0.000

2.2 兩組護(hù)理前后GQOLI-74 軀體功能評分的比較

兩組護(hù)理前的GQOLI-74評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理14 d后，兩組的GQOLI-74評分高于護(hù)理前，且觀察組的GQOLI-74評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組護(hù)理前后GQOLI-74評分的比較（分，）

表2 兩組護(hù)理前后GQOLI-74評分的比較（分，）

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3 討論

母乳喂養(yǎng)是世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)并推行的最佳新生兒喂養(yǎng)方式，在新生兒出生后6 h 進(jìn)行母乳喂養(yǎng)能明顯增強(qiáng)嬰兒免疫力，促進(jìn)新生兒智力發(fā)育[6]。研究認(rèn)為，產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)意識不足、術(shù)后切口疼痛、營養(yǎng)攝入不合理、負(fù)面心理是影響母乳喂養(yǎng)行為和泌乳量的重要因素[7]。因此改善產(chǎn)婦不良心理、提升母乳喂養(yǎng)認(rèn)知程度、科學(xué)營養(yǎng)攝入是增加泌乳量的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的產(chǎn)后24、48、72 h 泌乳量高于對照組，護(hù)理14 d后，觀察組的GQOLI-74軀體功能評分高于對照組（P＜0.05），提示PDCA循環(huán)管理能促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后生理功能恢復(fù)，增加產(chǎn)婦術(shù)后泌乳量。PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出，是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程，通過4個(gè)獨(dú)立管理階段形成一個(gè)閉合循環(huán)，每個(gè)階段互相銜接，相輔相成[8]。PDCA 通過每個(gè)循環(huán)實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量優(yōu)化，以此完善整個(gè)護(hù)理流程，提升護(hù)理品質(zhì)[9]。鄭莉[10]研究顯示，應(yīng)用PDCA 護(hù)理模式能改善剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦生理功能。馮麗娜[11]研究證實(shí)，將PDCA 管理模式應(yīng)用在剖宮產(chǎn)后護(hù)理中能顯著提升產(chǎn)婦泌乳量，提升喂養(yǎng)質(zhì)量。妊娠分娩對產(chǎn)婦來說是一種心理和生理的應(yīng)激體驗(yàn)，產(chǎn)后抑郁癥不僅影響產(chǎn)婦親子行為還導(dǎo)致家庭不和諧，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦和新生兒健康[12]。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生誘發(fā)因素進(jìn)行早期心理干預(yù)，了解產(chǎn)婦需求，醫(yī)護(hù)人員與家屬共同合作為產(chǎn)婦營造安心舒適、輕松的生產(chǎn)環(huán)境，使其感受到周圍的關(guān)愛，以輕松、樂觀心態(tài)迎接生產(chǎn)。產(chǎn)婦營養(yǎng)供給對產(chǎn)后恢復(fù)和泌乳量有直接影響，在分娩前和分娩后加強(qiáng)營養(yǎng)儲(chǔ)備能促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，為產(chǎn)后泌乳提供條件[13]。術(shù)后切口疼痛、疲勞感降低產(chǎn)婦哺乳意愿，乳頭缺少吮吸刺激導(dǎo)致泌乳延遲、泌乳量減少[14]。產(chǎn)后6 h 內(nèi)產(chǎn)婦靜脈及淋巴處于充盈狀態(tài)，如產(chǎn)婦乳腺管不通暢導(dǎo)致乳房脹痛、乳汁淤積。護(hù)理人員在產(chǎn)前進(jìn)行健康知識宣教，告知早期哺乳對母嬰益處，能增強(qiáng)產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知。早期乳房按摩能促進(jìn)乳房局部血液循環(huán)，刺激通過神經(jīng)傳導(dǎo)功能傳至下丘腦，調(diào)節(jié)泌乳素的分泌，同時(shí)配合不同按摩手法刺激能促進(jìn)催產(chǎn)素釋放和乳腺管收縮，增加泌乳量[15]。剖宮產(chǎn)術(shù)對產(chǎn)婦身體造成極大創(chuàng)傷，導(dǎo)致生理功能下降，如術(shù)后不能很好地調(diào)節(jié)身體機(jī)能，不利于術(shù)后恢復(fù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后通過踝泵運(yùn)動(dòng)、盡早下地活動(dòng)、良好的營養(yǎng)供給能促進(jìn)產(chǎn)婦血液循環(huán)和肢體功能恢復(fù)，提升產(chǎn)婦免疫力，為術(shù)后生理功能恢復(fù)提供有利條件。PDCA小組通管理組人員通過考核和分析護(hù)理計(jì)劃流程在執(zhí)行中存在的問題和不足，提出改進(jìn)意見，在下一循環(huán)中改進(jìn)護(hù)理措施，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理能促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后生理功能恢復(fù)，增加術(shù)后泌乳量，臨床應(yīng)用效果較好。