付志輝

江西省撫州市第一人民醫(yī)院血透室，江西撫州 344000

終末期腎病（ESRD）為一種比較常見且嚴(yán)重的腎臟疾病，患此病后，身體會處于一種慢性低反應(yīng)炎癥狀態(tài)，并且典型特征為促氧化、細(xì)胞因子驅(qū)動；此炎癥反應(yīng)不僅與慢性腎衰竭的發(fā)生、發(fā)展之間有緊密關(guān)聯(lián)，而且還與其各種并發(fā)癥（如動脈粥樣硬化、貧血等）的發(fā)生之間有密切聯(lián)系[1]?，F(xiàn)階段，已經(jīng)得到公認(rèn)的促炎癥因子、微炎癥因子主要有白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及C反應(yīng)蛋白（CRP），而血液透析（HD）是對慢性腎功能衰竭進(jìn)行治療的常用手段[2-3]。有報道指出，不管是尿毒癥非透析患者，還是尿毒癥患者，都存在心血管疾病及營養(yǎng)不良等情況，而患者的營養(yǎng)不良與心血管疾病之間互為因果[4]；此外，在二者之間，起到核心作用的是炎癥。另有學(xué)者指出，炎癥除了會使?fàn)I養(yǎng)不良、貧血等情況加重，而且還易誘發(fā)心血管疾病，從而對患者的生存質(zhì)量造成直接影響[5]。本研究針對行維持性HD的ESRD患者，分析其微炎癥狀態(tài)與心功能、營養(yǎng)狀況之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年2月～2020年4月江西省撫州市第一人民醫(yī)院收治的60例ESRD患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同將其分為兩組，行維持性HD的30例患者作為HD組，未行透析治療的30例患者作為非透析組。選取同期于江西省撫州市第一人民醫(yī)院進(jìn)行健康體檢的30例健康人群作為對照組。HD組中，男17例，女13例；年齡35～60歲，平均（50.4±4.1）歲；腎病類型：風(fēng)性腎病3例，梗阻性腎病7例，高血壓腎病8例，慢性腎小球腎炎12例。非透析組中，男16例，女14例；年齡35～60歲，平均（50.2±3.9）歲；腎病類型：風(fēng)性腎病4例，梗阻性腎病8例，高血壓腎病7例，慢性腎小球腎炎11例。對照組中，男15例，女15例；年齡35～58歲，平均（50.2±4.3）歲。三組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有研究對象均對本研究治療內(nèi)容知情。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)臨床檢查明確為ESRD；②患者意識清晰，認(rèn)知能力正常；③患者近期沒有血液透析治療經(jīng)歷；④患者經(jīng)美國紐約心臟病學(xué)會心功能分級法（NYHA）分級均為Ⅱ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤者；②全身免疫系統(tǒng)異常者；③其他臟器（心、肺等）嚴(yán)重功能障礙者。

1.2 方法

三組均于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，采集肘靜脈血，HD患者在單次透析前進(jìn)行采血，對血常規(guī)、B型鈉尿肽（BNP）、CRP、腎功能等進(jìn)行測定；用FAME型全自動酶免疫分析系統(tǒng)（瑞士哈美頓）測定BNP、CRP，貝克曼庫爾特產(chǎn)的全自動血細(xì)胞分析儀（BECKMAN COULTER）測定血生化以及血常規(guī)，且用心臟彩超對左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）進(jìn)行測定。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組患者的CRP水平，分析ESRD患者CRP與營養(yǎng)之間的相關(guān)性，同時根據(jù)NYHA分級（Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級）將ESRD患者進(jìn)行分級，比較各級患者的CRP水平，且分析不同分級患者的CRP 與心功能之間的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson 相關(guān)系數(shù)法分析相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組CRP水平的比較

非透析組、HD組的CRP水平[（4.36±1.75）、（14.45±3.25）mg/L]高于對照組[（2.07±0.58）mg/L]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.80、20.54，P＜0.05），且HD組高于非透析組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.97，P＜0.05）。

2.2 ESRD患者CRP 與營養(yǎng)的相關(guān)性

ESRD患者的CRP水平與血清鐵（SF）、血肌酐（SCr）水平無相關(guān)性（P＞0.05）。非透析組與HD組的CRP水平與ALB、Hb 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）（表2）。

表2 ESRD患者CRP 與營養(yǎng)的相關(guān)性

2.3 不同NYHA分級ESRD患者BNP、LVEF 及CRP水平的比較及CRP 與BNP、LVEF的相關(guān)性

Ⅱ級組的CRP、BNP水平低于Ⅲ、Ⅳ級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅲ級組的CRP、BNP水平低于Ⅳ級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Ⅱ級組的LVEF高于Ⅲ級組、Ⅳ級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Ⅲ級組的LVEF 高于Ⅳ級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。ESRD患者的CRP水平隨心功能的持續(xù)惡化，呈現(xiàn)出不斷升高的趨勢，ESRD患者的CRP水平與LVEF 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.36，P＜0.05），與血漿BNP呈正相關(guān)（r=0.58，P＜0.05）。

表3 不同NYHA分級ESRD患者BNP、LVEF 及CRP水平的比較

3 討論

微炎癥狀態(tài)是在化學(xué)物質(zhì)、內(nèi)毒素、微生物、免疫復(fù)合物、化學(xué)物質(zhì)等的影響或刺激下，機(jī)體當(dāng)中的促炎癥因子釋放中心（多為單核細(xì)胞激活TNF-α、IL-6）發(fā)生異常的炎癥反應(yīng)，而免疫性炎癥為其核心所在[6-7]?，F(xiàn)階段，已得到認(rèn)可且比較常用的微炎癥狀態(tài)指標(biāo)有CRP 等急性時相蛋白及TNF-α、IL-6 等前炎癥細(xì)胞因子。針對TNF-α、IL-6 而言，其實際就是一類促炎因子，對肝細(xì)胞急性時相反應(yīng)蛋白的合成具有促進(jìn)作用，而且都能對急性時相反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)[8]。CRP 實為一種比較典型的急性反應(yīng)蛋白，有著較多特點(diǎn)，比如升高幅度大、較短的半衰期以及較快的反應(yīng)速度，而且激素以及放、化療等不會影響其反應(yīng)，可以始終處于一種穩(wěn)定狀態(tài)，所以，是一種比較理想且特異性高的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物[9-10]。

有學(xué)者指出，ESRD 沒有進(jìn)行透析者，其CRP、IL-6 均有異常且大幅升高，而且與肌酐清除率之間，存在著明顯的負(fù)相關(guān)[11]。表明ESRD 自身對微炎癥反應(yīng)有誘發(fā)作用。本研究結(jié)果顯示，非透析組、HD組的CRP水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示ESRD 有著比較常見的微炎癥狀態(tài)。針對ESRD的微炎癥狀態(tài)來講，其基本機(jī)制為：蛋白氧化產(chǎn)物、糖的聚積以及活性氧簇的增加，加速慢性炎癥狀態(tài)的持續(xù)性發(fā)展；在ESRD者的機(jī)體當(dāng)中，AngⅡ的分泌量會有大幅增加；此物質(zhì)作為一種致炎癥因子，不僅對腎小球系膜具有促進(jìn)作用，還能加速炎癥細(xì)胞因子的分泌（單核細(xì)胞），最終引發(fā)微炎癥。

微炎癥狀態(tài)對腎功能衰竭有加速作用，而且與其營養(yǎng)不良、動脈粥樣硬化等并發(fā)癥之間，也存在著緊密關(guān)聯(lián)。當(dāng)ESRD患者維持在一種血漿高水平炎癥反應(yīng)狀態(tài)時，會降低食欲，減少機(jī)體活動，抑制蛋白質(zhì)的合成，增加蛋白質(zhì)的分解，最終會降低Alb 水平，引發(fā)營養(yǎng)不良。本研究結(jié)果顯示，ESRD患者的CRP水平與SF、SCr 水平無相關(guān)性（P＞0.05），非透析組與HD組的CRP水平與ALB、Hb 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），提示營養(yǎng)不良與微炎癥狀態(tài)之間存在著緊密關(guān)聯(lián)。有報道指出，TNF-α、IL-6、CRP 與左心室收縮功能下降之間，存在著十分緊密的關(guān)系，同時也是誘發(fā)心力衰竭患者死亡的重要誘因[12]。本研究結(jié)果還顯示，Ⅱ級組的CRP水平低于Ⅲ、Ⅳ級組，Ⅲ級組的CRP水平低于Ⅳ級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ESRD患者的CRP水平與LVEF 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與血漿BNP 呈正相關(guān)（P＜0.05），與相關(guān)研究的結(jié)論一致[13-15]，提示ESRD患者的CRP 密切相關(guān)于心功能。因此，針對ESRD患者，若能對微炎癥狀態(tài)加以改善，并消除炎癥因子，有助于抑制腎功能衰竭的進(jìn)展，并且還能達(dá)到改善其預(yù)后的目的。

綜上所述，多數(shù)ESRD患者存在微炎癥狀態(tài)，其與營養(yǎng)不良、心功能等因素之間存在著緊密關(guān)聯(lián)。由于本次研究選取病例數(shù)較少，研究時間較短，一些因素未能研究在內(nèi)，因而存在研究深入、廣度不足的情況，因此，在今后的研究中，需加大樣本量，延長研究時間，使結(jié)果更為準(zhǔn)確與全面，為ESRD的治療提供更確切的依據(jù)。