舒 華 梁 正 黃大雪 李 靖 王 丹

四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川內(nèi)江 641000

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，雖然以外科治療為基礎(chǔ)的綜合治療能夠使大部分乳腺癌患者獲得較好的預(yù)后[1-2]，但乳腺癌屬惡性腫瘤，大部分患者在治療過程中存在明顯的心理壓力，尤其在外科治療過程中手術(shù)及有創(chuàng)操作產(chǎn)生的疼痛往往對患者的心理產(chǎn)生不良影響。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，乳腺癌舒適治療的理念逐漸被重視，乳腺癌的治療不僅要取得較好的預(yù)后，而且要減輕患者生理和心理的不適[3-4]。術(shù)后疼痛是引起患者治療不適的主要原因之一，改善患者治療過程中的疼痛，減輕患者的心理壓力是提高治療質(zhì)量的主要途徑[5]。因此，在乳腺癌的治療中，不斷改進(jìn)對患者術(shù)后疼痛的管理，對于改善患者的治療體驗具有極其重要的意義。近年來，內(nèi)江市第二人民醫(yī)院在乳腺癌改良根治術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中實施多學(xué)科疼痛管理模式，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取內(nèi)江市第二人民醫(yī)院2017年6月～2018年12月收治的180例乳腺癌患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組及C組，各60例。A組中，年齡34～73歲，平均（51.7±5.7）歲；病程1～18個月，平均（3.2±0.7）個月；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期39例，Ⅲa期5例。B組中，年齡37～74歲，平均（52.3±5.4）歲；病程1～16個月，平均（3.1±0.6）個月；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期42例，Ⅲa期4例。C組中，年齡33～70歲，平均（51.9±5.6）歲；病程1～19個月，平均（3.3±0.6）個月；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期42例，Ⅲa期5例。三組患者的年齡、病程、乳腺癌分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌經(jīng)細(xì)針穿刺病理證實；②中早期乳腺癌；③實施乳腺癌改良根治術(shù)；④美國癌癥學(xué)會（ACS）分級1～2級；⑤患者或代理人對研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前需行新輔助化療患者；②合并精神系統(tǒng)疾病患者；③合并中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；④合并凝血功能障礙或嚴(yán)重臟器功能障礙患者；⑤合并其他惡性腫瘤病史者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：20160216）0.04 mg/kg、注射用順式阿曲庫銨（浙江仙居制藥有限公司，批號：20170122）1.5 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：20160920）0.4 μg/kg、依托咪酯注射液（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，批號：160804）0.2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后氣管插管機(jī)械通氣，持續(xù)泵入丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：170114）4～6 mg/（kg·h），間斷靜脈推注舒芬太尼及阿曲庫銨，維持腦電雙頻指數(shù)在40～60，手術(shù)結(jié)束時停用丙泊酚。三組患者均行乳腺癌改良根治術(shù)，切除乳腺及周圍軟組織，清掃腋窩淋巴組織至L3組，術(shù)后留置胸壁及腋窩引流管，采用可吸收線縫合切口，術(shù)后觀察引流管引流情況。

1.2.2 疼痛管理 A組患者采用單獨術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法進(jìn)行疼痛管理，術(shù)后采用靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA），舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：20160924）0.15 mg+地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：180427）15 mg+托烷司瓊（瑞陽制藥有限公司，批號：20170806）10 mg 加入生理鹽水至200 mL，3 mL/h 背景量持續(xù)泵入，追加計量鎖定時間為30 min，追加劑量為1.5 mL，術(shù)后鎮(zhèn)痛48 h。B組患者采用術(shù)中神經(jīng)阻滯結(jié)合術(shù)后PCIA 方法進(jìn)行疼痛管理，麻醉誘導(dǎo)前采用超聲引導(dǎo)下行前鋸肌平面神經(jīng)阻滯，選擇患側(cè)腋中線第7 肋間水平，超聲引導(dǎo)下對前鋸肌下層面、肋骨淺面推入40 mL 0.25%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：20161104）進(jìn)行神經(jīng)阻滯，術(shù)后聯(lián)合PCIA，鎮(zhèn)痛給藥方案同A組。C組患者采用術(shù)中神經(jīng)組織及術(shù)后PCIA 聯(lián)合心理干預(yù)的方式進(jìn)行疼痛管理，術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行基于知信行模式的心理干預(yù)，麻醉誘導(dǎo)前采用超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，阻滯方法同B組；術(shù)后采用PCIA，PCIA 方案同A組。患者在術(shù)前訪視階段、入室后及麻醉后復(fù)蘇后進(jìn)行基于知信行模式的心理干預(yù)，每次時間不少于30 min，幫助患者了解獲取信息的正確途徑，同患者講解乳腺腫瘤及手術(shù)治療的相關(guān)知識，從治療效果可靠、預(yù)后良好等方面疏導(dǎo)患者的心理壓力，使患者對乳腺癌具有明確的認(rèn)知，了解乳腺癌能夠通過規(guī)范化治療獲得長期生存或治愈，而良好的心態(tài)及積極配合治療是取得良好療效的保證，建立患者對治療的信心，從而能夠主動配合治療。將知、信轉(zhuǎn)化為行，此外對手術(shù)過程、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的不適進(jìn)行溝通，避免發(fā)生不適或者并發(fā)癥時患者過度緊張。術(shù)后完全復(fù)蘇后對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者的心理落差和失落感、沮喪感，提高患者術(shù)后康復(fù)階段主動配合治療的信心，也有利于舒緩患者的緊張情緒，能夠更好地配合治療和康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察三組患者術(shù)前及術(shù)后第1、3天的疼痛程度、非甾體類鎮(zhèn)痛藥物使用量及心理狀態(tài)，記錄三組的PCIA按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)及術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3.1 疼痛評估 患者術(shù)前及術(shù)后第1、3天采用視覺模擬評分（VAS）評估疼痛情況，評分包括10個等級，分別為0～9分，0分代表無疼痛，9分代表最大疼痛情況。

1.3.2 心理評估 患者術(shù)前及術(shù)后第1、3天采用Zung抑郁量表（SDS）及焦慮量表（SAS）評估患者的心理狀態(tài)，SDS用于評估患者的抑郁心理，SAS用于評估焦慮心理，每個量表包括20個條目，每個條目1～4分，累加得分，轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分后總分為100分，得分越高表示抑郁或焦慮心理越嚴(yán)重。1.3.3 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后觀察三組患者的近期局部并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時間，如術(shù)區(qū)出血、皮下積液、皮瓣壞死等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布的計量資料轉(zhuǎn)化后用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間的比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)前后疼痛的比較

三組患者術(shù)前的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；C組術(shù)后第1、3天的VAS評分低于A組及B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B組術(shù)后第1、3天的VAS評分低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組患者手術(shù)前后VAS評分的比較（分，）

表1 三組患者手術(shù)前后VAS評分的比較（分，）

與同組術(shù)前比較，P＜0.05；與術(shù)后第1天比較，P＜0.05；與A組同期比較，△P＜0.05；與B組同期比較，▽P＜0.05

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天A組B組C組60 60 60 F值P值0.42±0.16 0.39±0.13 0.41±0.14 0.876 0.092 4.31±1.31*3.42±1.16*△2.14±0.84*△▽11.674 0.000 2.07±1.04*#1.36±0.84*#△0.87±0.39*#△▽8.523 0.000*#

2.2 三組患者術(shù)后PCIA按壓次數(shù)及非甾體類鎮(zhèn)痛藥物用量的比較

C組術(shù)后的PCIA按壓次數(shù)及非甾體類鎮(zhèn)痛藥用量均少于A組及B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組的PCIA按壓次數(shù)及非甾體類鎮(zhèn)痛藥用量少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 三組患者術(shù)后PCIA按壓次數(shù)及非甾體類鎮(zhèn)痛藥物用量比較（）

表2 三組患者術(shù)后PCIA按壓次數(shù)及非甾體類鎮(zhèn)痛藥物用量比較（）

與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05

組別例數(shù) PCIA按壓次數(shù)（次） 舒芬太尼用量（μg）A組B組C組60 60 60 F值P值11.2±3.2 8.7±2.7*5.4±1.8*#12.796 0.000 142.6±16.5 96.8±12.9*44.3±7.7*#21.604 0.000

2.3 三組患者手術(shù)前后心理狀態(tài)的比較

三組術(shù)前的SDS及SDA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；C組術(shù)后第1、3天的SDS及SDA評分低于A組及B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組術(shù)后第1、3天的SDS及SAS評分與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 三組患者手術(shù)前后SAS及SDS評分的比較（分，）

表3 三組患者手術(shù)前后SAS及SDS評分的比較（分，）

與A組同期比較，*P＜0.05；與B組同期比較，#P＜0.05

組別例數(shù)SAS評分術(shù)前 術(shù)后第1天術(shù)后第3天SDS評分術(shù)前 術(shù)后第1天術(shù)后第3天A組B組C組60 60 60 F值P值34.7±5.6 35.2±6.1 34.3±5.1 0.614 0.339 43.6±5.8 42.8±6.4 38.4±5.3*#8.792 0.000 39.1±6.3 38.6±6.2 36.4±5.7*#7.619 0.000 41.3±4.7 40.8±4.9 41.5±4.5 0.426 0.517 52.2±7.2 51.7±6.8 46.8±5.9*#5.716 0.001 46.6±5.9 46.8±5.6 43.8±5.8*#6.802 0.000

2.4 三組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

C組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組及B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B組及C組的住院時間短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 三組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

3 討論

手術(shù)是乳腺癌的首選治療方式，大部分乳腺癌患者能夠在以手術(shù)為主的綜合治療中取得較好的治療效果，甚至能夠治愈或者長期生存，乳腺癌也是目前綜合治療效果最為理想的惡性腫瘤之一[6]。在乳腺癌的手術(shù)治療過程中，不僅要注重患者的手術(shù)效果，更要注意患者的身心健康，最終改善乳腺癌治療的整體效果[7-8]。

乳腺癌患者在圍術(shù)期生理及心理方面均處于應(yīng)激狀態(tài)[9]，不僅能夠引起患者神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制的失衡，包括術(shù)后疼痛刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)、患者對腫瘤預(yù)后及乳腺手術(shù)后外觀改變的擔(dān)憂等，而且患者多處于不同程度的焦慮及抑郁狀態(tài)，甚至引起患者術(shù)后對康復(fù)及后續(xù)的治療內(nèi)容發(fā)生抵觸，影響患者的預(yù)后。

在圍術(shù)期對患者的疼痛進(jìn)行有效管理，對患者的心理進(jìn)行合理疏導(dǎo)，能夠改善患者的情緒狀態(tài)，更有利于患者術(shù)后的康復(fù)[10-11]。乳腺癌患者在圍術(shù)期要經(jīng)過多個學(xué)科的協(xié)作治療，如乳腺外科、麻醉科、手術(shù)室，甚至放療、化療等。因此，在患者圍術(shù)期的疼痛管理中要多個學(xué)科協(xié)作，才能使患者疼痛得到最好的控制，獲得最大收益。本研究中，B組及C組患者采用術(shù)中神經(jīng)阻滯聯(lián)合術(shù)后PCIA，C組患者在聯(lián)合鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上給予心理干預(yù)，術(shù)后對患者疼痛程度比較發(fā)現(xiàn)，C組的VAS評分最低，B組的VAS評分也優(yōu)于A組，術(shù)后患者按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)及住院時間也出現(xiàn)相同的結(jié)果（P＜0.05），提示術(shù)后心神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛聯(lián)合心理干預(yù)能夠改善患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果，減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，同時能夠促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。在對三組患者手術(shù)前后心理狀態(tài)的比較發(fā)現(xiàn)，三組患者術(shù)前的SDS及SAS評分均較高，提示患者術(shù)前普遍存在焦慮心理及抑郁情緒[14-15]，在術(shù)后早期患者的SAS及SDS評分均有不同程度的升高，提示患者術(shù)后對預(yù)后的擔(dān)憂可能進(jìn)一步增大，其可能與術(shù)后外觀的改變、惡性腫瘤進(jìn)一步得到證實以及擔(dān)心術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的因素有關(guān)；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，C組患者采用心理干預(yù)后的SAS及SDS評分低于A組和B組（P＜0.05），而A組同B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示患者的SAS及SDS評分變化受到心理因素的影響較大，而合適的心理干預(yù)能夠改善患者的情緒狀態(tài)。

綜上所述，圍術(shù)期多學(xué)科疼痛管理結(jié)合心理干預(yù)能夠減輕乳癌改良根治術(shù)患者的心理及生理應(yīng)激反應(yīng)，緩解心理壓力，改善患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。本研究納入的樣本量較小，可能造成結(jié)果存在偏倚，尚需要在進(jìn)一步的研究中擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗證結(jié)果的可靠性。