張德強(qiáng)，朱曉東，林永儉

（江門(mén)市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院外一科，廣東 江門(mén) 529100）

急性膽囊炎患者常合并惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者甚至可并發(fā)全身性黃疸。因此，盡早進(jìn)行積極有效的治療在臨床上至關(guān)重要。目前臨床上治療重癥急性膽囊炎一般先排出患者感染膽汁后，再選擇病情平穩(wěn)期進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）[1]。近年來(lái)聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGD）和LC進(jìn)行治療的應(yīng)用越來(lái)越多，但對(duì)于PTGD后行LC時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議，有研究顯示，在PTGD后擇期行LC（如2～4個(gè)月后）不僅可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，還能降低手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的風(fēng)險(xiǎn)，有利于提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[2]。因此本研究將重點(diǎn)探討PTGD后不同時(shí)期采取LC在老年重癥急性膽囊炎中的應(yīng)用效果，以期為臨床LC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供一定的參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將2018年2月至2020年3月江門(mén)市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院收治的66例老年重癥急性膽囊炎患者分為對(duì)照組（33例）和觀察組（33例）。其中對(duì)照組患者年齡60～76歲，平均（66.37±5.18）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～26 kg/m2，平均（22.49±2.95）kg/m2；男性13例，女性20例。觀察組患者年齡60～78歲，平均（66.83±6.72）歲；BMI 17～27 kg/m2，平均（22.85±3.52）kg/m2；男性11例，女性22例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》[3]中關(guān)于重癥急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合者；發(fā)病時(shí)間＜ 3 d者；符合PTGD適應(yīng)證且完成手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有膽總管結(jié)石、腹膜炎、急性胰腺炎等疾??；有其他器官功能障礙或惡性腫瘤；有上腹部手術(shù)史；有精神或心理疾病無(wú)法正常配合研究。患者或家屬簽署知情同意書(shū)，且本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法患者先行PTGD：在超聲引導(dǎo)下，在患者膽囊中上部約1/3處行穿刺操作，抽出膽汁，然后安置豬尾導(dǎo)管，術(shù)后使用甲硝唑清潔引流管。觀察組患者于PTGD拔除引流管后2～4個(gè)月行LC；對(duì)照組患者于PTGD拔除引流管后2個(gè)月以內(nèi)行LC。LC：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后，建立氣腹并將氣壓維持在12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。進(jìn)行3孔腹腔鏡手術(shù)，通過(guò)腹腔鏡觀察患者膽囊和腹腔粘連情況，切開(kāi)膽囊三角區(qū)漿膜，將膽囊分離后，用可吸收生物夾將膽囊頸部膽囊管和膽囊管近端夾住，切除二者之間的膽囊管并切斷膽囊動(dòng)脈，切除膽囊，隨后為患者進(jìn)行清洗并縫合切口。兩組患者均未中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

1.3 觀察指標(biāo)①對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。②于術(shù)前、術(shù)后24 h抽取患者清晨空腹靜脈血4 mL作為檢測(cè)標(biāo)本，3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心5 min，將上清取出后置于-70 ℃環(huán)境下貯存，檢測(cè)前提前取出待其復(fù)溫，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平并比較。③對(duì)比兩組患者肝臟損傷、腹腔出血、腸穿孔、膽漏、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，行t檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)觀察組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均比對(duì)照組短，同時(shí)術(shù)中出血量較對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較()

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較()

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d) 術(shù)中出血量(mL)觀察組 33 1.02±0.16 7.18±1.53 54.62±6.84對(duì)照組 33 1.37±0.21 11.25±2.62 68.16±6.43 t 值 7.616 7.706 8.285 P 值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.2 炎癥因子水平術(shù)后24 h兩組患者血清hs-CRP、TNF-α、IL-6均較術(shù)前上升，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較()

表2 兩組患者炎癥因子水平比較()

注：與治療前比，*P＜0.05。hs-CRP：超敏 -C 反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-6：白介素 -6。

hs-CRP(mg/L) TNF-α(μg/L) IL-6(ng/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h觀察組 33 23.62±4.27 29.86±5.32* 69.27±7.53 86.34±7.61* 81.75±9.36 96.38±11.25*對(duì)照組 33 23.85±4.36 34.52±5.74* 68.73±7.46 105.29±9.47* 81.42±10.13 115.72±14.37*t 值 0.217 3.421 0.293 8.961 0.137 6.088 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 例數(shù)

2.3 并發(fā)癥觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

急性膽囊炎屬于臨床上常見(jiàn)的急腹癥之一，且老年重癥急性膽囊炎具有起病急、病情發(fā)展迅速、急診手術(shù)困難等特點(diǎn)，嚴(yán)重者可引發(fā)肝功能?chē)?yán)重?fù)p傷、衰竭等，甚至可導(dǎo)致患者死亡。臨床治療通常會(huì)采取保守療法，觀察患者病情，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。但有部分患者病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。因此，可考慮采用傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)、膽囊造瘺術(shù)、PTGD等。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，LC為治療急性膽囊炎最徹底的治療方案。

臨床研究顯示，急性膽囊炎患者宜在癥狀出現(xiàn)后的24～72 h內(nèi)行LC，若超過(guò)72 h行LC，膽囊與周?chē)M織易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，局部組織出現(xiàn)水腫，與其他組織粘連，從而使手術(shù)難度增加，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較高，尤其對(duì)于老年患者，麻醉和氣腹的建立也會(huì)使LC的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。因此需首先采用膽囊減壓引流術(shù)緩解患者的臨床癥狀。PTGD具有微創(chuàng)、操作方便等特點(diǎn)，且療效確切，配合全身抗感染治療可有效緩解患者臨床癥狀，同時(shí)為行LC贏得時(shí)間。關(guān)于PTGD術(shù)后行LC的時(shí)機(jī)目前仍有較大爭(zhēng)議，術(shù)后1個(gè)月行LC可能會(huì)增加中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的發(fā)生率；術(shù)后3個(gè)月行LC則手術(shù)操作較為困難；術(shù)后4～5個(gè)月行LC可能會(huì)增加膽囊三角粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間都比對(duì)照組縮短，同時(shí)觀察組患者術(shù)中出血較少，提示PTGD拔出引流管后2～4個(gè)月行LC更利于減少術(shù)中出血，減輕手術(shù)對(duì)患者的損傷，利于患者盡快康復(fù)。吳開(kāi)李等[5]研究顯示，PTGD和LC間隔時(shí)間在2個(gè)月以內(nèi)時(shí)，患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，可能是2個(gè)月內(nèi)患者病情尚未穩(wěn)定，炎癥反應(yīng)尚未完全消退，膽囊壁仍存在水腫的情況，這為L(zhǎng)C中膽囊三角分離增加了難度。PTGD后2個(gè)月，患者炎癥反應(yīng)明顯減退，此時(shí)行LC風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。

本次研究顯示，觀察組患者術(shù)后24 h炎癥因子水平低于對(duì)照組。LC手術(shù)時(shí)，氣腹、電凝電切均會(huì)使患者肝功能受損，而PTGD拔出引流管后2～4個(gè)月行LC的手術(shù)時(shí)間明顯短，氣腹時(shí)間亦短，從而可減輕對(duì)肝功能的損傷，也可起到抑制炎癥因子分泌的作用[6-7]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低，表明在PTGD后2～4個(gè)月行LC患者創(chuàng)傷小，安全性高，并發(fā)癥較少，患者能快速恢復(fù)。

綜上，PTGD后2～4個(gè)月行LC術(shù)可明顯縮短老年重癥急性胰腺炎患者手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，抑制炎癥反應(yīng)，且安全性較高，具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。