黃達元 陳海晏 孫 莉 陳學紅

(重慶市梁平區(qū)婦幼保健院婦產科，重慶 405200)

子宮肌瘤剔除術首選腹腔鏡手術，通常肌瘤組織經腹腔鏡電動分碎器分碎后從穿刺口取出。隨著腹腔鏡電動分碎器相關問題的顯現，無瘤技術成為取出肌瘤組織的安全保障[1,2]。我院腹腔鏡子宮肌瘤剔除術經歷了傳統(tǒng)四孔、經臍單孔以及經臍三孔腹腔鏡手術再延長相鄰兩切口采用標本袋取出標本等方法，需要專用平臺及一次性內窺鏡標本取物袋等特殊耗材，且操作繁瑣費時[3～5]。我們在經臍三孔腹腔鏡手術“收漁網式取標本”基礎上進行創(chuàng)新，將自主設計的肌瘤分碎聯(lián)合收漁網取標本法(簡稱“黃氏取標本法”)用于常規(guī)腹腔鏡器械經臍三孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，2020年8～10月完成11例，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，年齡32～48歲，(40.4±4.6)歲。下腹包塊6例，下腹疼痛進行性加重2例，下腹墜脹3例；伴經量增多5例。婦科檢查子宮孕8～12周大小，(9.8±1.6)孕周。B超提示子宮肌壁間或漿膜下肌瘤，單發(fā)7例，多發(fā)4例(2個3例，3個1例)，肌瘤最大徑5～8 cm，(6.2±1.8)cm。

病例選擇標準：①有子宮肌瘤剔除術的手術指征，術前超聲檢查提示子宮肌瘤，個數≤3個，肌瘤最大徑5～8 cm；②術前常規(guī)宮頸細胞學檢查，必要時陰道鏡檢查及診刮，排除婦科惡性腫瘤等疾??；③排除心肺疾病、腹部手術史、盆腔嚴重粘連，無原發(fā)性高血壓、糖尿病、腦血管疾病等合并癥；④無全身麻醉、腹腔鏡手術禁忌證，臍部皮膚完整。

本研究得到我院醫(yī)學倫理委員會的批準，所有研究對象均知情同意。

1.2 手術方法

氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，頭低臀高傾斜30°。2%利多卡因5 ml注射于臍周，臍輪上緣12點10 mm弧形切口，常規(guī)建立CO2氣腹(腹內壓12～14 mm Hg)，盲穿法置入10 mm trocar，置入0°腹腔鏡探查盆腹腔情況，臍輪4點、8點做第2、3個5 mm弧形切口，平行置2個5 mm trocar。術者站在患者左側，扶鏡助手站在術者右側或對側，舉宮助手站在患者兩腿之間。

垂體后葉素6 U加生理鹽水20 ml稀釋后注射宮體部，使宮體血管收縮。單極電凝鉤經5 mm trocar切開肌瘤表面漿肌層及假包膜，用大抓鉗鉗夾肌瘤左右旋轉并向外牽拉，配合撥棒鈍性分離，剝離肌瘤時用單極電凝鉤邊切邊剝離肌瘤假包膜，完整剔除肌瘤組織，活動出血處以雙極電凝止血，用可吸收線分2層連續(xù)縫合子宮創(chuàng)面。

在普通標本袋線尾系7號絲線(圖1)，經10 mm trocar送入腹腔，絲線位于trocar側方并固定在腹腔外；肌瘤裝入標本袋內，將3個trocar在腹腔鏡指引下移入標本袋內，排空腹腔內CO2，牽引絲線收緊標本袋口讓標本袋處于密閉狀態(tài)，再通氣保持10～12 mm Hg，肌瘤組織與腹腔臟器完全隔離；將5 mm腹腔鏡(或宮腔鏡代替)置入5 mm trocar內，經10 mm trocar置入10 mm肌瘤分碎器(桐廬優(yōu)視，DZ型)，手術鉗協(xié)助下取出肌瘤組織(圖2)；拔出trocar及器械，牽引絲線取出標本袋，檢查標本袋完整性。消毒皮膚，2-0可吸收線縫合切口恢復臍部形態(tài)。

圖1 普通標本袋線尾系一根7號絲線 圖2 黃氏取標本法示意圖

2 結果

11例手術均成功完成，標本裝入標本袋內采用無瘤技術分碎取出，標本袋完整，術中無漏氣，無鄰近器官損傷。手術時間130～245(180.6±65.4)min，術中出血50～200(150.7±45.3)ml，術后24小時疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)1～4(3.2±0.8)分，無出血、尿潴留、切口感染等并發(fā)癥。病理診斷均為子宮平滑肌瘤。術后住院時間4～5 d。術后隨訪1～2個月，腹壁無明顯瘢痕，復查超聲，無腹腔、腹壁種植，患者對手術效果滿意。

3 討論

經臍腹腔鏡手術利用天然皺褶的臍部手術，腹壁無明顯瘢痕，子宮肌瘤剔除術后保留生育能力，維持盆底結構完整性，患者的滿意度和生活質量高[5]。

與經臍單孔專用平臺或單一切口置入多個器械相比，經臍三孔腹腔鏡手術切口小，微創(chuàng)效果更好。經臍單孔手術幾個器械在一孔，器械沒有支點，容易移位，穩(wěn)定性差，而經臍三孔手術器械固定，易操作，我們更接受經臍三孔手術。腹腔鏡及兩操作鉗形成“三足鼎立”，要求術者必須具備嫻熟的單孔腹腔鏡操作技術和手術經驗[5,6]，trocar在臍部平行穿刺，trocar頭端不要在同一平面，利用長短不一的器械或左右手采用正反抓取操作鉗進行操作可避免器械相互干擾。手術人員密切配合尤顯重要，如扶鏡助手靈活變換鏡頭角度和手術視野，舉宮助手靈活變換子宮方位，將手術部位充分暴露在術者器械之下。

通常肌瘤分碎后從穿刺口取出。隨著電動分碎器相關問題的出現，2014年美國FDA提出了反對采取腹腔鏡電動分碎術取出子宮或子宮肌瘤的通告，其使用一直存在爭議[2]。2020年中國專家共識[7]：無瘤原則與無瘤技術是腹腔鏡下子宮(肌瘤)分碎術的安全保障，只有在密閉環(huán)境中實施分碎術，才能使腹腔鏡下子宮(肌瘤)分碎術達到無瘤原則的要求?！包S氏取標本法”將腫瘤標本置入標本袋，收緊袋口充氣后形成密閉式分碎袋，使腫瘤標本與腹腔內器官完全隔離，用常規(guī)方式實施分碎術。這種方式減少手術視野干擾，降低手術復雜程度，有效防止肌瘤組織在腹腔內播散的潛在風險，保障腹腔鏡子宮肌瘤分碎術的安全性，符合無瘤原則[8]。同時，醫(yī)務人員在手術中都應該遵循無瘤原則。

我院從2017年5月開展經臍三孔腹腔鏡手術，由于操作三角消失，取標本成一大難題。2018年9月自主設計“收漁網式”取標本方法，解決了經臍三孔腹腔鏡手術取標本困難的技術瓶頸，但僅限于標本較小的如輸卵管妊娠、卵巢囊腫等手術[5]。對較大標本的子宮次全切除術及子宮肌瘤剔除術，先行經臍三孔腹腔鏡手術，再延長相鄰兩切口利用“削蘋果式”方法取出標本。遵循“用最小的成本辦最好的事情”、“將復雜問題簡單化規(guī)范化”原則，自主設計“黃氏取標本法”，破解了經臍三孔腹腔鏡采用無瘤技術取大標本困難的技術瓶頸，也解決了經臍單孔腹腔鏡采用“削蘋果式”取大標本時間超過手術時間以及延長切口取標本的尷尬局面。雖然使用10 mm肌瘤分碎器較15 mm肌瘤分碎器所需時間長，但10 mm肌瘤分碎器可直接通過10 mm trocar進行手術，不需延長切口，可將腹壁損傷降到最低。順利開展此手術需一定的學習曲線，為保證患者安全，如果術中遇到困難，術者應該選擇最有利于患者的手術方式[9,10]。

采用黃氏取標本法完成經臍三孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術符合無瘤原則，不增加特殊耗材符合衛(wèi)生經濟學，腹壁無瘢痕符合女性心理需求[5]，安全可行，具有臨床推廣價值。