張廣東 卜廣波 趙 磊 孟繁君 張士芹 王開雷 張 國

(濟寧醫(yī)學院附屬滕州市中心人民醫(yī)院胃腸外科，滕州 277500)

近年來，直腸癌特別是低位直腸癌患病率持續(xù)上升，約 70%患者的腫瘤距離肛門不足7 cm[1.2]。對于距離肛緣<4 cm的患者，腹腔鏡腹會陰聯合切除經腹膜結腸造口為主要的手術方式[3]，特點是操作簡單，由于結腸垂直穿過腹膜、腹壁進行造口，解剖上人為在腹壁制造一個薄弱區(qū)域，腹內壓升高時，腹腔臟器可穿過薄弱區(qū)域而形成造口旁疝、脫垂等，術后造口旁疝、脫垂等并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]，文獻[5～8]報道隨訪12～36個月，造口旁疝發(fā)生率為30%～46%，將隨訪時間延長到7年，造口旁疝的發(fā)生率高達58%[9，10]。腹腔鏡隧道式腹膜外造口的特點是操作復雜，且結腸經過腹膜外隧道U字穿過腹壁，造口前方腹膜保持完整，腹膜受力均勻，造口腸管在腹膜外隧道可粘連固定，理論上可以降低造口旁疝、脫垂等并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡腹膜外造口操作較困難，無固定的手術步驟，是腹腔鏡直腸癌腹會陰切除術的三大難題之一。本研究對2015年1月～2019年12月我院低位直腸癌行腹腔鏡腹會陰聯合切除術進行回顧性分析，探討腹腔鏡隧道式腹膜外結腸造口術的可行性，并與經腹膜結腸造口在術中造口時間、術后排氣時間及造口并發(fā)癥等方面進行比較，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月～2019年12月我院因低位直腸癌行腹腔鏡腹會陰聯合切除術60例，男37例，女23例。年齡20～85歲，平均56.2歲。便血22例，肛門下墜16例，排便不盡9例，腹脹6例，貧血5例，2例查體行結腸鏡檢查發(fā)現病變。BMI 17.96～29.14，平均24.84。病程2周～12個月，中位數6個月。腫瘤下緣距離肛緣0～6 cm，平均2.65 cm。腫瘤直徑1～6 cm，平均2.4 cm。術前均行結腸鏡檢查而且病理確診為直腸癌或肛管癌。2例術前行新輔助化療。12例合并原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病等疾病。術前告知患者及其家人2種術式的優(yōu)缺點，醫(yī)生根據患者BMI、經濟承受能力以及意愿選擇術式，分為腹膜外造口組(30例)和腹膜造口組(30例)。2組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準:①病理診斷為直腸癌或肛管癌；②腫瘤下緣距肛門≤6 cm且無法保肛需要結腸造口；③年齡20～85歲；④經腹部CT、MRI及胸部CT或者PET-CT，排除肝、肺等臟器的遠處轉移。排除標準: ①直腸多原發(fā)癌；②曾患惡性腫瘤；③患有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾?。虎芗痹\手術；⑤有下腹部手術史影響腹膜外造口。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡腹會陰聯合切除術方法見文獻[11]。

1.2.2 腹腔鏡腹膜外造口術 全麻后取頭低腳高位。取臍上穿刺點為觀察孔，右側髂前上棘內側2 cm為主刀主操作孔，臍右側5 cm處為主刀輔助操作孔，左側反麥氏點為助手操作孔。腹腔鏡下確定預切除腸管長度并用肽夾標記，避免預留腸管過長或者過短。長度為乙狀結腸至左下腹trocar孔長度加腹壁厚度(術前CT測量)，見圖1。在左側生殖血管走行區(qū)外側2 cm處水平切開側腹膜至髂棘水平，由外向內鈍性分離腹膜外間隙形成造口隧道內口。隧道內口盡量寬松，注意避免腹膜卡壓腸管導致造口腸管缺血發(fā)生腸壞死(圖2)。在左側操作孔處一直徑為2 cm圓形切口為預造口位置(圖3)。從左側操作孔處游離腹膜前間隙，用腸鉗扇形游離腹膜外造口通道至隧道內口，擴張通道直徑5～7 cm(圖4)。將乙狀結腸殘端放置于隧道內口處，避免腸管旋轉，保持系膜側向內側,由左下腹造口處置入卵圓鉗，牽出乙狀結腸殘端，將腸壁與皮膚縫合，完成造口(圖5)。

圖1 標記預切除腸管 圖2 切開側腹膜創(chuàng)建腹膜外隧道內口 圖3 左下腹操作孔處為預造口位置 圖4 腸鉗游離腹膜前間隙，創(chuàng)建腹膜外隧道 圖5隧道內牽出乙狀結腸殘端，完成造口

1.3 觀察指標

造口時間(切割閉合期閉合腸管開始到造口腸管腸壁與皮膚縫合完成)，術后排氣時間，術后住院時間(出院標準:體溫正常，進食正常，造口排便通暢，無手術相關并發(fā)癥)，術后排便預感(指患者排便前的預感，并非患者對排便的自主控制，患者可根據造口走行區(qū)腸管的脹、溫、熱、蠕動等感覺做出提前預判)，術后并發(fā)癥包括造口出血(為腸造口黏膜出血或造口黏膜與皮膚連接處血管出血，出血量≥5 ml)、水腫(造口黏膜水腫，黏膜呈淡粉色、半透明，質地結實，易出血)、周圍炎(造口周圍皮膚發(fā)紅、皮疹、紅斑、炎性滲出等)、缺血(造口黏膜顏色暗紅或者發(fā)黑，有分泌物或臭味)、旁疝(患者站立或平臥，腹內壓增加時造口旁出現腫物膨出，結合腹部CT確診)、脫垂(造口腸襻經造口由內向外翻出超過皮膚平面4 cm以上)、回縮(造口黏膜低于周圍皮膚平面)和狹窄(造口直徑≤1.5 cm，食指深入造口可感覺明顯緊縮)等[12]。

1.4 隨訪

住院期間由造口師觀察并記錄造口狀況，出院后電話、門診隨訪或家訪，術后2年內每3個月隨訪1次，2年后半年隨訪1次。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2組患者均順利完成手術，無中轉開腹。術后病理：直腸癌55例，肛管癌5例。2組造口時間、術后排氣時間、住院時間均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。60例術后隨訪9～57個月，中位隨訪時間26.4月,術后共發(fā)生造口旁疝共10例(腹膜外造口組2例，腹膜造口組8例)，根據Moreno-Matias分型[13]，Ⅰa型6例，Ⅰb型2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例；根據2018年歐洲疝協會分型[13]，Ⅰ型6例，Ⅱ型1例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。1例造口旁疝合并切口疝(歐洲疝協會分型[13]為Ⅳ型)，行腹腔鏡sugarbaker法修補造口旁疝+IPOM修補切口疝，術后恢復好，其余患者選擇保守治療。腹膜外造口組未發(fā)生造口脫垂，腹膜造口組發(fā)生4例造口脫垂，2組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。1例造口脫垂合并嵌頓，急癥行手術修補，切除部分腸管后重新造口，術后恢復好。腹膜外造口組排便前預感率46.8%(14/30)，明顯高于腹膜造口組20.0%(6/30，P<0.05)。2組術后造口出血、水腫、周圍炎、缺血、回縮和狹窄發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)，見表2。

表2 2組術中、術后情況比較

3 討論

3.1 造口旁疝

1958年Goligher[14]首次提出采用腹膜外結腸造口來降低造口旁疝的發(fā)生率。由于腹腔鏡下腹膜外造口手術操作較困難，病例數量較少，很多學者將腹腔鏡腹膜外造口與開腹腹膜外造口數據進行合并統(tǒng)計[14,15]。Kroese等[15]對1048例(腹膜外 347 例，經腹膜 701 例；開腹手術873例，腹腔鏡手術175例)腹膜外造口與經腹膜造口術后并發(fā)癥進行meta分析，結果顯示腹膜外結腸造口術組術后造口旁疝發(fā)生率為6.3%，明顯低于經腹膜造口組發(fā)生率17.8%(P=0.001)。Lian等[16]對1071例進行了類似的分析，結果顯示腹膜外造口術造口旁疝的發(fā)生率明顯低于經腹膜造口(6.4% vs.13.3%,OR=0.41，95%CI：0.23～0.73，P=0.002)。腹腔鏡下腹膜外造口手術難度較大，沒有較統(tǒng)一的手術步驟，但是仍然謹慎地認為腹腔鏡腹膜外造口可降低造口旁疝的發(fā)生率[15]。本研究結果與國內外大多數學者的研究基本一致，腹膜外造口可降低造口旁疝的發(fā)生率，可能的原因是：①經腹膜結腸造口，解剖上會出現薄弱點或缺損，當縫合不嚴密、腹內壓增加、肥胖、感染、時間的延長等高危因素[17～20]存在時，很容易形成造口旁疝。腹膜外造口，造口前方有腹膜覆蓋，增加腹壁的張力，且使腹壁受力更加均勻[15]。造口腸管在腹膜外隧道內可形成一定程度的粘連與固定，也可減少造口旁疝的發(fā)生[18]。腹膜外造口組術后發(fā)生造口旁疝2例，根據Moreno-Matias分型[13]，均為Ⅰa型，造口旁疝疝囊直徑3 cm，不合并切口疝，無網膜嵌入，患者無明顯癥狀，未手術治療。分析形成造口旁疝的原因，2例均為肥胖病人(BMI 分別為28.2和31.8)，創(chuàng)建腹膜外造口隧道較短，直徑較大，隧道較為寬松，且患者肥胖造口腸管脂肪較多，導致造口筋膜開口較大(直徑約4 cm)，縫合固定不嚴密。其余8例造口旁疝均發(fā)生在腹膜造口組，相對腹膜外造口，經腹膜造口腸管的縫合固定更加重要，且在保證腸管血供的前提下，盡量縮小筋膜開口直徑。

預防性放置補片可有效地降低造口旁疝的發(fā)生[19,21～23]，但預放置補片仍然存在潛在風險，如補片感染、腸瘺、經久不愈的竇道等[24]；其次，大多數患者可能不會最終發(fā)展為造口旁疝,且放置補片也未必能完全避免造口旁疝[25，26]，預防性放置補片將會在這些原本不該受影響的人群中產生潛在不良影響。

3.2 造口脫垂

關于腹膜外造口對造口脫垂的影響學者們意見不一致。Lian等[16]對較早發(fā)表的文章進行meta分析，結果顯示腹膜外造口組與腹膜造口組造口脫垂發(fā)生率分別為3.4%和 5.7%(OR=0.61，P=0.38)，無統(tǒng)計學差異。Kroese等[15]對437例(經腹膜252例，腹膜外185例)術后造口脫垂進行meta分析，結果顯示與腹膜造口相比，腹膜外造口可明顯降低造口脫垂發(fā)生率(1.1% vs 7.3%,OR=0.21，P=0.01)。多數學者[14，20，27，28]認為腹膜外造口結腸可以在腹膜外隧道內形成粘連固定，一定程度可以減少造口脫出的發(fā)生率，但需要更多的RCT證實。本研究顯示，與經腹膜造口相比，腹膜外造口并未降低造口脫垂發(fā)生率。術后4例造口脫垂均發(fā)生在腹膜造口組，其中1例造口脫出并嵌頓，手法復位失敗后急診切除部分過長腸管后重新造口，此患者體形較瘦小(BMI 18.5)，腹腔內預留腸管較長，造口筋膜開口直徑較小(約2.5 cm)，腹內壓突然增加時導致脫垂并嵌頓。分析造口脫垂的主要原因是預留腸管過長，造口筋膜開口較大，經腹膜造口腸管與側腹膜未縫合固定等。建議手術時在腹腔鏡下標記預切除腸管的位置，如果腸管預留太長，會增加造口脫垂發(fā)生的機會。腹腔鏡經腹膜結腸造口很難像開腹造口一樣將腹腔內結腸與側腹膜縫合在一起，從而增加造口脫垂發(fā)生的機率，而且一旦縫合不嚴密很容易導致腸梗阻內疝。

3.3 造口缺血

本研究造口缺血腹膜外造口組1例，腹膜造口組3例，2組均未發(fā)生造口壞死。對于預防造口缺血，需要注意以下幾個方面：①牽出腸管造口時，腸管系膜方向向內側同時避免腸管旋轉導致缺血。造口腸壁與腹膜、前鞘縫合固定時，避免縫扎腸壁血管。②創(chuàng)建腹膜外隧道時，內口盡量寬松，避免腹膜卡壓腸管導致缺血、梗阻。③手術步驟上可先造口再進行盆腔重建，這樣盆腔重建完成后，有足夠長的時間觀察造口顏色來判斷是否存在缺血。

3.4 手術時間

不同手術者不同腹膜外造口手術步驟，其造口時間也不盡相同[29～31]。Wang等[17]對231例(腹膜外組108例，經腹膜造口組128例)進行分析，結果顯示，腹膜外造口組平均造口時間19 min，經腹膜造口組平均造口時間27 min，差異有顯著性(P<0.001)。本研究結果顯示2組造口時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。腹膜外造口時間主要花費在創(chuàng)造腹膜外隧道，縫合固定用時較少；經腹膜造口縫合固定用時較長，尤其是在狹窄的空間內縫合深部腹膜。腹膜外造口與經腹膜造口相比未明顯增加造口時間，也未明顯增加手術難度，臨床實踐操作上簡便可行。

3.5 術后排便前預感

腹膜外造口組(46.7%，14/30)排便前預感明顯強于腹膜造口組(20.0%，6/30),差異有顯著性(χ2=4.800,P=0.028)，可能的原因是[31,32]：腹膜外造口的腸管在腹膜外隧道內U字走行，已經形成穩(wěn)定的粘連，排便時腸管受力均勻，對排糞有緩沖作用。腹膜外隧道有豐富的神經，排便時腸管內的糞便或氣體在隧道內可以產生溫熱或蠕動、擴張等機械運動，可刺激腹膜及周圍的神經，一定程度上產生便意形成新的排便反射，可以一定程度預感排便。結腸造口患者術前排便預感，有利于造口護理，減少糞便污染、刺激造口周圍皮膚。

綜上所述，本研究顯示腹腔鏡隧道式腹膜外結腸造口操作簡單，不延長造口時間，可降低術后造口旁疝發(fā)生率，提高患者排便前預感，值得臨床推廣應用。由于本研究樣本量尚少，隨訪時間短，該術式在預防造口遠期并發(fā)癥方面尚有待大宗病例的前瞻性隨機對照研究來明確。