李文奇 張夢(mèng)瑤 仝麟龍 張開明 邢 利 張俊杰

(鄭州人民醫(yī)院普外科，鄭州 450003)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是以甲狀旁腺激素異常分泌增多為主要表現(xiàn)的終末期腎病的常見并發(fā)癥[1]。藥物控制欠佳的難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可行甲狀旁腺切除術(shù)[2,3]。甲狀旁腺體積小，顏色與周圍脂肪組織相似，位置不恒定，難以與周圍甲狀腺、脂肪及淋巴組織區(qū)分開來。準(zhǔn)確識(shí)別甲狀旁腺是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前常用的識(shí)別甲狀旁腺的方法有高頻超聲、99mTc-甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI)雙時(shí)相平面顯像、核素和亞甲藍(lán)染色法，然而高頻超聲及99mTc-MIBI雙時(shí)相平面顯像檢出敏感性低，核素具有放射性，亞甲藍(lán)存在神經(jīng)毒性[4～6]。

吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)是一種惰性無毒的水溶性分子，當(dāng)用近紅外光激發(fā)時(shí)會(huì)發(fā)出熒光信號(hào)，可由相應(yīng)的設(shè)備檢測(cè)到，可作為高灌注解剖結(jié)構(gòu)的實(shí)時(shí)造影劑。由于內(nèi)分泌腺體具有豐富的血管結(jié)構(gòu)，復(fù)雜的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，故可在ICG灌注下顯影[7,8]。2019年1月～2020年1月，我們?cè)?0例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)行腔鏡甲狀旁腺全切除術(shù)中使用ICG熒光定位技術(shù)，探討其應(yīng)用價(jià)值及手術(shù)技巧。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男8例，女12例。年齡30～70(43.1±8.2)歲。慢性腎小球腎炎慢性腎衰竭8例，不明原因慢性腎衰竭12例，均規(guī)律行血液透析，透析時(shí)間4～8(5.6±1.5)年。均有骨痛及皮膚瘙癢伴生活質(zhì)量下降，3例伴胸骨及脊柱畸形。術(shù)前血清鈣2.38～2.85(2.66±0.12)mmol/L(正常值2.11～2.52 mmol/L)，17例高于正常值；甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)1198～2746(1988±401)pg/ml(正常值15～68.3 pg/ml)，均持續(xù)>800 pg/ml且內(nèi)科保守治療難以糾正。術(shù)前均行頸部高頻超聲及99mTc-MIBI雙時(shí)相平面顯像檢查，提示直徑>10 mm的甲狀旁腺1枚9例，2枚7例，3枚2例，4枚2例。術(shù)前肌酐550～1156(838±234)μmol/L(正常值41～111 μmol/L)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：①慢性腎衰竭血液透析過程中發(fā)生心腦血管、皮膚等進(jìn)行性異位鈣化，癥狀嚴(yán)重降低生活質(zhì)量；②高鈣血癥或高磷血癥內(nèi)科治療無效；③PTH持續(xù)>800 pg/ml；④B超檢出最少1枚增大(直徑>10 mm)的甲狀旁腺或99mTc-MIBI顯示高密度濃縮影。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不能耐受手術(shù)；甲狀腺功能亢進(jìn)；對(duì)碘過敏；既往胸部疾病不能行腔鏡入路手術(shù)。

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(20180010)。

1.2 方法

使用珠海市迪譜醫(yī)療科技有限公司DPM-III-01熒光腹腔鏡系統(tǒng)(粵械注準(zhǔn)20202060018)，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司注射用吲哚菁綠(25 mg/支，國藥準(zhǔn)字H20055881)。術(shù)前1天皮試，將25 mg吲哚菁綠溶解于10 ml滅菌注射用水，取0.1 ml于前臂皮試陰性(10 min后觀察皮試部位隆起并出現(xiàn)紅暈、硬塊、瘙癢為陽性)。

參考經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)方法[10]：氣管插管全身麻醉，平臥大字體位，肩部墊高，胸前皮下注射1∶20萬腎上腺素生理鹽水，在雙側(cè)乳腺上緣連線中點(diǎn)胸骨偏右1～2 cm做1 cm切口，甲狀腺穿刺棒在皮下深筋膜層做皮下隧道行胸前初步分離，導(dǎo)入10 mm 30°腹腔鏡，CO2壓力6～8 mm Hg，左右側(cè)乳腺腺體上緣分別做5 mm切口。超聲刀分離皮下，上至甲狀軟骨水平，左右至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，建立操作空間。4-0可吸收線側(cè)方牽引頸前肌群，暴露右側(cè)甲狀腺及峽部。將甲狀腺向內(nèi)側(cè)牽拉，暴露并探查喉返神經(jīng)，分別在喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)、甲狀腺背側(cè)、胸骨舌葉處尋找下極疑似甲狀旁腺。將25 mg ICG溶解于10 ml滅菌注射用水，取2.5 ml于外周靜脈快速推注，使用熒光腹腔鏡系統(tǒng)激發(fā)熒光，根據(jù)熒光顯像區(qū)確定甲狀旁腺位置，超聲刀完整切除。向內(nèi)上輕推甲狀腺右側(cè)葉，在甲狀腺上極甲狀軟骨角處尋找上極疑似甲狀旁腺，取上述ICG溶液2.5 ml靜脈推注，根據(jù)熒光顯像區(qū)確定甲狀旁腺位置，用超聲刀完整切除。同法處理左側(cè)上、下甲狀旁腺。分別將雙側(cè)上、下甲狀旁腺送快速冰凍病理，確定是否為甲狀旁腺組織，是否合并腫瘤。完全切除甲狀旁腺后20 min監(jiān)測(cè)PTH下降幅度超過術(shù)前的80%為達(dá)到手術(shù)治療目的[11]，否則需要繼續(xù)探查及切除異位甲狀旁腺。3-0可吸收線縫合頸前肌群，甲狀腺窩及中間隧道處留置橡膠引流管各一根，分別從右乳暈切口及正中切口引出，接負(fù)壓吸引球縫合固定。術(shù)后返回病房即開始靜脈補(bǔ)鈣，術(shù)后第1天進(jìn)食半流質(zhì)飲食，聯(lián)合口服補(bǔ)鈣，并開始規(guī)律透析。術(shù)后監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及PTH變化，觀察有無飲水嗆咳、聲音嘶啞、呼吸困難等情況。

1.3 觀察指標(biāo)

甲狀旁腺和甲狀腺ICG顯像、達(dá)峰、消退時(shí)間(專人跟臺(tái)記錄)；手術(shù)時(shí)間，出血量(術(shù)中每次使用1/4塊干紗布，1/4塊干紗布被血完全滲透出血量計(jì)為2 ml)，住院時(shí)間(口服鈣片能滿足機(jī)體補(bǔ)鈣需求，停用靜脈補(bǔ)鈣后2天復(fù)查電解質(zhì)鈣不下降即達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn))；術(shù)后癥狀緩解情況；術(shù)后并發(fā)癥，其中低鈣血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清蛋白水平正常時(shí)血清鈣<2.11 mmol/L，血清白蛋白低于正常時(shí)需要校正，血清白蛋白每降低10 g/L，血清鈣降低0.2 mmol/L。

2 結(jié)果

2.1 甲狀旁腺熒光顯像特點(diǎn)

甲狀旁腺從40 s開始顯影，熒光顯影高峰為70～100 s，持續(xù)至180 s開始消退(圖1～3)；甲狀腺從25 s開始顯影，迅速達(dá)到高峰，持續(xù)至20 min后開始消退。20例術(shù)中切除熒光顯影定位疑似甲狀旁腺腺體88枚，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)共切除79枚甲狀旁腺(16例有4枚甲狀旁腺，3例3枚，1例6枚)(圖4)，另外9枚為甲狀腺組織。8枚肉眼未發(fā)現(xiàn)而使用熒光顯影發(fā)現(xiàn)且經(jīng)病理證實(shí)為甲狀旁腺腺體。

圖1 腔鏡探查見甲狀腺下葉背側(cè)疑似甲狀旁腺(箭頭) 圖2 ICG注射40 s見甲狀旁腺開始顯影(箭頭) 圖3 ICG注射180 s見甲狀旁腺顯影基本消退(箭頭) 圖4 病理見主細(xì)胞，呈彌漫性或條索狀排列，有時(shí)形成腺腔或?yàn)V泡狀，提示為甲狀旁腺組織，未見腫瘤成分(HE染色 ×200)

2.2 電解質(zhì)及PTH術(shù)后變化

切除甲狀旁腺后20 min，PTH由術(shù)前1198～2746(1988±401)pg/ml下降至130～422(256±81)pg/ml，下降幅度均超過術(shù)前PTH水平的80%，達(dá)到治療目的，并且術(shù)后進(jìn)一步下降，至術(shù)后2周復(fù)查為1～39(20±8)pg/ml。術(shù)后均出現(xiàn)低鈣血癥，給予積極靜脈補(bǔ)鈣、口服補(bǔ)鈣及骨化醇后恢復(fù)，術(shù)后2周血鈣(2.17±0.19) mmol/L，血磷一直正常。

2.3 手術(shù)指標(biāo)

所有患者麻醉清醒后均訴骨痛及皮膚瘙癢癥狀緩解，手術(shù)時(shí)間170～280(228±40)min，手術(shù)出血量10～20 ml，住院時(shí)間17～20(18±2)d。2例術(shù)后聲音嘶啞，3個(gè)月后恢復(fù)。均隨訪半年，均未復(fù)發(fā)。

3 討論

甲狀旁腺位置不恒定，顏色與周圍脂肪組織相似，術(shù)中辨認(rèn)有一定難度。盡管大多數(shù)患者有4個(gè)甲狀旁腺，但也可能為3個(gè)，部分患者可能有5個(gè)或更多[12]。準(zhǔn)確識(shí)別腺體能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。本組20例共切除熒光顯影定位疑似甲狀旁腺腺體88枚，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)79枚為甲狀旁腺，另外9枚為甲狀腺組織而被誤認(rèn)為甲狀旁腺組織。8枚肉眼未發(fā)現(xiàn)而使用熒光顯影發(fā)現(xiàn)且經(jīng)病理證實(shí)為甲狀旁腺腺體。20例術(shù)后均出現(xiàn)低鈣血癥，積極糾正后均得到恢復(fù)，隨訪期內(nèi)均無復(fù)發(fā)。因此，將ICG熒光顯像運(yùn)用于腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)有助于術(shù)者提高甲狀旁腺識(shí)別率，達(dá)到手術(shù)目的，且安全可行。

崔樂等[13]報(bào)道ICG用于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺全切除術(shù)，術(shù)前30分鐘靜脈滴注ICG，術(shù)中觀察到甲狀旁腺熒光強(qiáng)度顯著高于甲狀腺及周圍組織。本研究在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)疑似甲狀旁腺后靜脈推注ICG進(jìn)行甲狀旁腺定位，甲狀旁腺顯影時(shí)間40～180 s；且因深度<1 cm時(shí)ICG熒光顯影較清晰，分離疑似甲狀腺組織時(shí)損傷甲狀旁腺血供情況下會(huì)造成甲狀旁腺顯影不良，且甲狀腺也吸收熒光顯影，難以與甲狀旁腺顯影強(qiáng)度形成明顯對(duì)比，可能與ICG給藥時(shí)間有關(guān)，后續(xù)需要進(jìn)一步優(yōu)化成像條件。

綜上所述，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者行腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠熒光定位安全可行，提高甲狀旁腺檢出率，進(jìn)一步優(yōu)化ICG成像條件將會(huì)提高甲狀旁腺的定位和識(shí)別。但本組樣本量較少，ICG熒光定位技術(shù)在腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值需要大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。