肖晶 沈海清

(1.南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；2.江蘇省如皋市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇 如皋 226500)

中國腦卒中發(fā)病率居世界首位[1]，腦卒中急性期吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)37～45%[2]。吞咽困難主要表現(xiàn)為咳嗽，主要因相關(guān)肌肉協(xié)調(diào)性下降導(dǎo)致，甚至還會出現(xiàn)誤吸[3-6]。因此，改善CI引起吞咽困難的關(guān)鍵是改善相關(guān)肌肉的功能。已有關(guān)于相關(guān)肌肉功能康復(fù)訓(xùn)練的大量報(bào)道。本研究的目的是比較Shaker訓(xùn)練與CTAR訓(xùn)練對吞咽困難和心理狀態(tài)的影響，從而為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年6月至2018年6月期間本院住院腦梗死后吞咽困難患者共120例，年齡60～88歲，平均( 75.3 ± 12.3) 歲，男66例，女54例。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)文獻(xiàn)[7]。將120例吞咽困難患者隨機(jī)分為CTAR組、Shaker訓(xùn)練組和對照組，每組40例。

1.2方法 (1)評測方法：當(dāng)患者病情穩(wěn)定時，由患者填寫自我評定抑郁量表(SDS)，并在入院后48小時內(nèi)進(jìn)行視頻熒光吞咽攝影檢查(VFSS)。患者在康復(fù)訓(xùn)練2周、4周和6周后再次接受VFSS檢查評估吞咽功能。(2)吞咽功能及心理狀態(tài)評估：研究采用VFSS對吞咽功能進(jìn)行評價。(3)吞咽障礙的康復(fù)評估：無反應(yīng)：康復(fù)訓(xùn)練前后吞咽功能無變化或吞咽功能下降；有效：康復(fù)訓(xùn)練后VFSS評分降低1分；顯效：康復(fù)訓(xùn)練后VFSS下降2分或以上；康復(fù)：吞咽功能恢復(fù)正常。總有效率=(有效+顯效+康復(fù))/患者總?cè)藬?shù)。(4)本研究中采用SDS對患者心理狀態(tài)進(jìn)行評價。心理狀態(tài)評估如下：正常：<50分；輕度抑郁：50～59分；中度抑郁：60～69分；重度抑郁：>70分。如果可能的話，受試者獨(dú)立完成SDS評估。如果受試者因肢體運(yùn)動障礙而需要他人照顧，則可由護(hù)理人員代為填寫。(5)干預(yù)方式：所有入組患者均接受內(nèi)科藥物治療、傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練、常規(guī)護(hù)理等常規(guī)治療。傳統(tǒng)的康復(fù)活動包括舌部運(yùn)動，例如舌伸展運(yùn)動，以及口腔練習(xí)，例如張口、咬牙、吞咽動作等。每種運(yùn)動每次重復(fù)10次，在上午、中午和晚上進(jìn)行3次。對照組僅接受上述常規(guī)治療。Shaker組患者還接受Shaker訓(xùn)練?；颊哐雠P位后抬起頭頸部看腳部，這是一次單獨(dú)的動作，30次被視為一組。每位患者必須在上午、下午和晚上進(jìn)行3組訓(xùn)練。3組訓(xùn)練可以連續(xù)進(jìn)行，或者每次動作持續(xù)1 min后放松1 min，直到完成3組動作。CTAR組患者還接受CTAR訓(xùn)練。病人坐位，盡可能用下頜壓縮充氣橡膠球，重復(fù)30次這一動作被認(rèn)為是1組。每位患者必須在上午、下午和晚上進(jìn)行3組訓(xùn)練。這3組訓(xùn)練也可以像先前描述的那樣連續(xù)地或間歇地進(jìn)行。所有患者每周鍛煉7 d，共42 d。所有患者分別于入組后2周、4周和6周再次行VFSS檢查。

2 結(jié) 果

2.1三組患者一般資料比較 三組患者的年齡、性別、病程、療程間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2三組患者VFSS評分及療效比較 三組患者干預(yù)前的VFSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組患者干預(yù)前、2周、4周和6周干預(yù)后的VFSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在Shaker組和CTAR組，與干預(yù)前和干預(yù)2周時相比，4周和6周干預(yù)后患者的VFSS評分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，4周和6周之間患者的VFSS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，這些結(jié)果表明，與對照組相比， Shaker和CTAR訓(xùn)練可以持續(xù)改善患者的吞咽功能。分析比較組間吞咽功能，如表2。干預(yù)2周后三組患者的VFSS評分無顯著性差異(P>0.05)，但4周和6周時，三組患者VFSS評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。進(jìn)行兩兩組間比較，Shaker和CTAR兩組患者的VFSS評分與對照組相比均有顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但4周和6周的VFSS評分在Shaker和CTAR兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這些結(jié)果提示CTAR同樣可以達(dá)到Shake訓(xùn)練的康復(fù)效果。三組的治療效果如表3所示。對照組總有效率為47.5%，Shaker組為77.5%，CTAR組為80%。Shaker組和CTAR組總有效率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但Shaker組與CTAR組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，進(jìn)一步證實(shí)了CTAR可以達(dá)到Shaker訓(xùn)練的康復(fù)效果。見表2、表3。

表2 干預(yù)前后三組VFSS評分比較

表3 三組患者吞咽困難的治療效果(n)

2.3三組患者SDS評分比較 120例患者中，50例(41.7%)在入院后24 h內(nèi)評估顯示輕至中度抑郁癥，如表4。干預(yù)6周后，CTAR組中6例患者輕度抑郁，Shaker組中9例患者輕度抑郁，對照組中輕度或中度抑郁為17例，如表4。干預(yù)6周后，所有患者的SDS評分均有不同程度的升高。對照組干預(yù)前后SDS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6周后，Shaker和CTAR組患者SDS評分均較干預(yù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明抑郁情緒在吞咽功能改善后減輕。干預(yù)6周后，CTAR組患者的SDS評分相較于Shaker組和對照組更顯著得下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示CTAR組心理狀態(tài)改善是最顯著的。見表4、表5。

表4 三組患者干預(yù)前、后SDS評分比較

表5 三組間患者的SDS評分比較

3 討 論

據(jù)報(bào)道，腦血管病合并吞咽困難的患者，病初2周后吞咽功能恢復(fù)速度最快，6周后減慢[8]。因此，早期康復(fù)訓(xùn)練是吞咽功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

腦血管病患者易出現(xiàn)卒中后抑郁。中國缺血性腦血管病患者的卒中后抑郁發(fā)生率高達(dá)65.2%[9]。本研究中，干預(yù)前有50例患者出現(xiàn)輕度至中度抑郁。干預(yù)6周后，CTAR組中輕度抑郁患者6例，Shaker組中9例患者輕度抑郁，對照組中輕度或中度抑郁為17例，Shaker和CTAR兩組患者在6周的康復(fù)訓(xùn)練后SDS評分均顯著下降，對照組SDS評分基本不變。說明吞咽功能的改善有利于心理狀態(tài)的改善。本研究結(jié)果表明患者通過康復(fù)訓(xùn)練使其吞咽功能得到不同程度的提高，從而減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了治愈疾病的信心，為指導(dǎo)臨床診療康復(fù)提供了理論依據(jù)。

該研究的局限性是所有患者均為60歲或以上，對于年輕急性腦梗死患者，CTAR運(yùn)動對吞咽困難的康復(fù)效果仍有待進(jìn)一步探討，對不同吞咽障礙的敏感性還需要進(jìn)一步研究。