王興 李龍 張嘎

(1.神木市醫(yī)院外二科,陜西 神木 719300;2.陜西省榆林市子洲縣中醫(yī)院普外科,陜西 榆林 718499)

近幾年，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床上腹腔鏡膽囊切除術(shù)獲得了廣泛應(yīng)用，其與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，主要優(yōu)勢在于恢復(fù)迅速、創(chuàng)傷小等，且在治療 急性結(jié)石性膽囊炎方面發(fā)揮著顯著作用，且目前已成為首選術(shù)式[1-2]。但在治療該病癥的過程中，何時開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)上為最佳尚存在爭議，大部分研究認(rèn)為，患者發(fā)病需及早手術(shù)，且腹腔鏡手術(shù)以72 h后為禁忌癥，但部分研究認(rèn)為發(fā)病72 h后患者粘連盡管較為嚴(yán)重，但實施腹腔鏡手術(shù)尚可[3-4]。因此我們于2016年1月至2019年8月，選取急性結(jié)石性膽囊炎80例，即分析了不同手術(shù)時機下急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療預(yù)后影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1資料 于2016年1月至2019年8月，選取急性結(jié)石性膽囊炎80例，根據(jù)不同手術(shù)時機分為3組，甲組(48 h以內(nèi)，25例)、乙組(48～72 h內(nèi)，30例)、丙組(72 h以后，25例)。統(tǒng)計基礎(chǔ)信息：甲組年齡值為44～72(53.5±4.3)歲；性別比例男/女為13/12；結(jié)石直徑(16.3±3.4)mm；膽囊壁厚度(8.4±2.2)mm；體溫(38.4±0.7)℃；體重指數(shù)(25.7±2.4)kg/m2；病理類型：壞疽型2例、化膿性6例、單純性17例；多發(fā)17例、單發(fā)8例。乙組年齡值為45～74(54.2±4.6)歲；性別比例男/女為17/13；結(jié)石直徑(16.4±3.5)mm；膽囊壁厚度(8.5±2.1)mm；體溫(38.5±0.6)℃；體重指數(shù)(25.5±2.6)kg/m2；病理類型：壞疽型3例、化膿性7例、單純性20例；多發(fā)20例、單發(fā)10例。丙組年齡值為44～73(54.6±4.7)歲；性別比例男/女為12/13；結(jié)石直徑(16.2±3.4)mm；膽囊壁厚度(8.3±2.3)mm；體溫(38.4±0.8)℃；體重指數(shù)(25.6±2.3)kg/m2；病理類型：壞疽型2例、化膿性5例、單純性17例；多發(fā)15例、單發(fā)10例。各組基礎(chǔ)資料經(jīng)臨床統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有較高的研究價值。 診斷標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)文獻[5]。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)文獻[6-7]。

1.2方法 三個組別患者均采取腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，即采用常規(guī)四孔法完成手術(shù)操作，對患者實施全身麻醉后，對患者膽囊及其周邊組織的解剖結(jié)構(gòu)在腹腔鏡下予以觀察，特別是觀察有無粘連情況存在。將膽囊周圍組織采用分離鉗和電凝鉤分離，將膽囊頸前后漿膜經(jīng)電凝鉤切開，對膽囊三角區(qū)進行解剖，并對膽囊動脈、膽囊管、膽總管之間的關(guān)系進行仔細(xì)辨認(rèn)，將膽囊管和膽囊動脈夾閉。穿刺處理膽囊底部進行減壓處理，穿刺口可根據(jù)膽汁粘稠情況適當(dāng)擴大，然后將吸引器置入減壓，但注意確保膽囊具有一定的張力。注可促使三角區(qū)骨骼化，以提高三角區(qū)管道清晰度，將三角區(qū)脂肪組織采用分離鉗和電凝鉤逐步分離并離斷，以將三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)充分顯示出來。如果存在較重的粘連，則需仔細(xì)分離緊貼膽囊壁的膽囊腹部，注意操作過程中避免對右肝管、膽總管、肝總管等過分分離。離斷后開進膽囊動脈。如果發(fā)生膽汁外流、滲漏等情況，則需采用生理鹽水及時反復(fù)沖洗，并在引流管放置在小網(wǎng)膜處。在標(biāo)本袋內(nèi)裝入膽囊，并在劍突下將其切除，夾碎結(jié)石，吸凈膽汁，然后同標(biāo)本袋一并取出。如果患者術(shù)中出現(xiàn)開腹手術(shù)指征，則需實施開腹手術(shù)，將切口做于右下肋緣，逆行或順行將膽囊切除。觀察指標(biāo)：比較三個組別手術(shù)情況(包括中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中出血量、手術(shù)時間等。)、并發(fā)癥率(觀察記錄黃疸、膽管損傷、膽瘺、肺部感染、切口感染等發(fā)生情況)以及術(shù)后恢復(fù)情況(包括術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、住院等時間)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 匯總并分析研究數(shù)據(jù)，并利用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計。%資料行卡方檢驗；計量資料行t檢驗。當(dāng)P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩個組別手術(shù)情況觀察對比 下表1顯示，甲、乙組中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中出血量、手術(shù)時間均明顯少于丙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；甲組出血量明顯少于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但甲、乙組中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩個組別手術(shù)情況觀察對比

2.2三個組別并發(fā)癥率觀察對比 下表2顯示，甲、乙組并發(fā)癥率均明顯少于丙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但甲、乙組并發(fā)癥率對比無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩個組別并發(fā)癥率觀察對比[n(%)]

2.3三個組別術(shù)后恢復(fù)情況觀察對比 下表3顯示，甲、乙組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、住院等時間均明顯少于丙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但甲、乙組術(shù)后 恢復(fù)時間對比無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩個組別術(shù)后恢復(fù)情況觀察對比

3 討 論

在臨床上，急性結(jié)石性膽囊炎較為常見，該病癥發(fā)生的病理基礎(chǔ)為膽囊內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石持續(xù)性嵌頓、梗阻，而患者發(fā)病72 h后，其大量炎癥因子、炎性細(xì)胞滲出，在炎癥刺激下，膽囊漿膜纖維化嚴(yán)重，且粘連加重，進一步加重水腫、充血，是的膽囊及其周圍解剖結(jié)構(gòu)變得模糊，此時手術(shù)難度大大增加，因此在發(fā)病72 h內(nèi)實施手術(shù)為最佳[8-11]。本文的研究中，甲、乙組中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中出血量、手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時間、并發(fā)癥率均明顯少于丙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；甲組出血量明顯少于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但甲、乙組中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時間、并發(fā)癥率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這表明，在發(fā)病72 h內(nèi)對急性結(jié)石性膽囊炎實施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)可減少并發(fā)癥，促進患者術(shù)后快速恢復(fù)。A組(48 h內(nèi)手術(shù))、B組(48～72 h內(nèi)手術(shù))、C組(72 h后手術(shù))，三個組別手術(shù)時間、開腹中轉(zhuǎn)率、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥率、恢復(fù)情況等對比發(fā)現(xiàn)A、B組均明顯優(yōu)于C組，B組出血量多于A組(P<0.05)；但A、B組其他指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)?？梢?，在發(fā)病72 h內(nèi)對急性結(jié)石性膽囊炎實施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療具有顯著優(yōu)勢。

綜上所述，在發(fā)病72 h內(nèi)對急性結(jié)石性膽囊炎實施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療的效果更顯顯著，即可減少出血量、手術(shù)時間、并發(fā)癥等，且可加速患者術(shù)后恢復(fù)，值得推廣研究。