張為方 劉金東

(1.徐州醫(yī)科大學(xué),江蘇 徐州 221000;2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,江蘇 徐州 221000)

泌尿外科手術(shù)經(jīng)腹膜外入路(后腹腔鏡手術(shù))能直接進入腎臟、腎上腺等臟器周圍，更加清楚地觀察腹膜后結(jié)構(gòu)，且對腸道功能干擾小，感染風(fēng)險較低，因此近年來發(fā)展成為泌尿外科手術(shù)的主流手術(shù)方式[1-2]。本研究通過對泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)術(shù)中調(diào)節(jié)不同呼氣末二氧化碳分壓，從而探討其對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本實驗經(jīng)過徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會同意，并且與患者及家屬簽署知情同意書。選擇擇期在全麻下行腹腔鏡腎上腺病損切除術(shù)、腹腔鏡腎部分切除術(shù)、腹腔鏡下輸尿管切開取石、腎囊腫去頂減壓術(shù)等泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)患者共100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～ Ⅲ級；(2)年齡60～80歲；(3)體重指數(shù)(BMI)18～26 kg/m2之間；(4)患者小學(xué)及以上學(xué)歷且受教育程度能夠完成術(shù)前認(rèn)知功能測試。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有神經(jīng)精神疾病史；(2)患者長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；(3)患者有酗酒史；(4)患者有局麻藥過敏史；(5)患者肝功能不全；(6)患者有嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病；(7)患者患有腦血管疾病史；(8)患者文盲或術(shù)前一天MMSE評分低于相應(yīng)文化程度的最低水平。

1.2方法 將符合要求的患者隨機分成D組和G組。患者進入手術(shù)室后，常規(guī)輸注復(fù)方氯化鈉注射液，并監(jiān)測NIBP 、HR 、BIS及SPO2，行橈動脈穿刺并置管監(jiān)測動脈IBP。兩組患者均施行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg，3～4 min后觀察BIS值小于60時行氣管插管，接呼吸機控制呼吸，監(jiān)測PetCO2，同時將體溫探頭植入患者鼻咽部，監(jiān)測患者體溫。術(shù)中利用鼓風(fēng)機予患者保溫，使患者體溫維持在36.5～37.5℃，BIS值維持在40～60。氣腹前均采用容量控制通氣，潮氣量(VT) 6～8 mL/kg，吸呼比(I：E)1：1.5，調(diào)整呼吸頻率(RR)維持PetCO2在35～45 mmHg。兩組患者術(shù)中均采用丙泊酚與瑞芬太尼靜脈持續(xù)泵注維持麻醉，丙泊酚起始劑量為4 mg/(kg·h)，瑞芬太尼起始劑量為0.3 μg/(kg·min)，根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚用量，根據(jù)血壓、心率調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量，必要時應(yīng)用血管活性藥物阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素，并根據(jù)手術(shù)需要間斷追加順式阿曲庫銨維持肌松。兩組患者術(shù)中維持CO2氣腹注氣壓1.6～2.0 kPa，兩組患者氣腹后仍采用容量控制通氣，將氣道峰壓(Ppeak)控制在 25 cmH2O以內(nèi)，并根據(jù)患者的情況調(diào)控呼吸參數(shù)VT、RR、I：E，使PetCO2維持在相應(yīng)分組水平。D組患者呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg，G組患者呼氣末二氧化碳分壓維持在46～55 mmHg。兩組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛均選擇靜脈給藥，配方是舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水混合至100 mL，背景劑量2 mL/h，PCA劑量2 mL，鎖定時間15 min。術(shù)畢患者送入麻醉恢復(fù)室(PACU)，達(dá)到拔管指征后予以拔管，拔管后常規(guī)吸氧5 min，達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)時(Steward評分大于或等于4分)送回病房。記錄患者手術(shù)時間，麻醉時間，丙泊酚及瑞芬太尼用量，蘇醒時間即麻醉結(jié)束至Steward評分達(dá)到4分的時間，蘇醒期鎮(zhèn)靜評分，蘇醒期VAS評分，蘇醒期譫妄發(fā)生情況。氣腹前10 min(T1)和氣腹后30 min(T2)記錄Ppeak、VT、RR、PetCO2，取橈動脈血液測量動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，記錄患者拔管后5 min(T3)PaCO2。分別于術(shù)前1天，術(shù)后3天記錄患者MMSE評分。

2 結(jié) 果

2.1MMSE評分 兩組患者術(shù)前一天，D組(26.7±2.6)分，G組(26.5±1.8)分，MMSE評分差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后第三天，D組(25.4±2.9)分，G組(25.9±2.1)分，MMSE評分較術(shù)前一天結(jié)果均有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。D組POCD發(fā)生率8.7%，G組POCD發(fā)生率4.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后第3天兩組患者MMSE評分差異兩組之間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2術(shù)中相關(guān)情況 兩組患者手術(shù)時間，麻醉時間，丙泊酚用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

2.3蘇醒期相關(guān)情況 兩組患者蘇醒期Ramsay鎮(zhèn)靜評分，蘇醒時間，蘇醒期VAS評分差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均未觀察到發(fā)生蘇醒期瞻望。見表2。

表2 兩組患者蘇醒相關(guān)情況比較

2.4術(shù)中呼吸參數(shù)和監(jiān)測指標(biāo)比較

2.4.1兩組患者不同時間點VT(mL)比較 T1時刻兩組患者VT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與T1時刻比較，D組T2時刻VT明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；G組VT與T1比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T2時刻兩組VT之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者不同時間點VT(mL)比較

2.4.2兩組患者不同時間點RR(bpm)比較 T1時刻兩組患者RR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與T1時刻比較，兩組患者T2時刻RR均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T2時刻G組RR低于D組，兩組之間RR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時間點RR(bpm)比較

2.4.3兩組患者不同時間點Ppeak(cmH2O)比較 T1時刻兩組患者Ppeak差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與T1時刻比較，兩組患者T2時刻Ppeak明顯均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T2時刻G組Ppeak低于D組，兩組之間Ppeak差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不同時間點Ppeak(cmH2O)比較

2.4.4兩組患者不同時間點PetCO2(mmHg)、PaCO2(mmHg)比較 T1時刻兩組患者PetCO2、PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與T1時刻比較，兩組患者T2時刻PetCO2、PaCO2均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；T2時刻G組PetCO2、PaCO2高于D組，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義；T3時兩組患者PaCO2較T1升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，較T2降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，G組患者PaCO2高于D組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表6。

表6 兩組患者不同時間點PetCO2(mmHg)、PaCO2(mmHg)比較

3 討 論

POCD發(fā)生機制尚不明確，圍術(shù)期影響患者術(shù)后認(rèn)知功能的因素可分為術(shù)前術(shù)中術(shù)后3部分。術(shù)前患者高齡、低基線認(rèn)知狀態(tài)和低教育水平這些因素不利于個體形成大腦的認(rèn)知儲備，為個體提供認(rèn)知保護能力差，可能導(dǎo)致短期或長期的認(rèn)知功能變化，業(yè)已成為術(shù)前公認(rèn)的可能導(dǎo)致POCD的危險因素[3]。

本研究采用MMSE來評估患者的認(rèn)知功能狀態(tài)。該量表通過對患者的定向力、注意力和計算力、記憶力、回憶能力及語言表達(dá)能力等五個大項、三十個小項多方面評估患者認(rèn)知功能，是一較為完整的智能檢測量表[4]。該量表檢測認(rèn)知功能的方法主要是通過對患者進行提問從而對其認(rèn)知功能進行評估，滿分為30分，得分≤23分提示可能存在認(rèn)知功能障礙，或者測試評分前后下降20%以上也提示存在認(rèn)知功能障礙。同時該方法可排除患者的情緒及異常精神經(jīng)歷影響，可信度高，操作性強，尤其適用于老年患者[5]。本實驗于手術(shù)前一天與術(shù)后第三天由同一位麻醉醫(yī)師對患者進行打分，以盡可能降低測試誤差，準(zhǔn)確反映患者手術(shù)前后的認(rèn)知功能變化。后腹腔是一個潛在腔隙，位于后腹壁的壁腹膜與腹內(nèi)筋膜之間，上起自膈，下至髂骨，兩側(cè)向外連于腹膜下筋膜。其內(nèi)包含腎臟、胰腺、腎上腺、輸尿管腹部等臟器，充滿豐富的結(jié)締脂肪組織和小血管等。后腹腔鏡手術(shù)通過向腹膜后隙充入CO2形成一個人為的腔隙，CO2通過腹膜后豐富的脂肪組織、血管等被機體快速吸收，造成機體PaCO2迅速升高。CO2憑借其超強的彌散性，通過腹膜后豐富的脂肪組織及腹膜毛細(xì)血管、術(shù)中開放的小血管等迅速進入機體，造成機體PaCO2升高。腦血管對機體CO2水平變化十分敏感，正常情況下PaCO2在20～80 mmHg范圍內(nèi)，每變化1 mmHg可以引起2 mL/(100 g·min)腦組織的腦血容量改變[6]，PaCO2在25～55 mmHg范圍內(nèi)波動是，正常成年人腦血容量可發(fā)生20 mL的變化[7]。本實驗中氣腹后患者PaCO2增高，引起的高碳酸血癥，均在安全范圍內(nèi)。允許性高碳酸血癥指允許動脈血二氧化碳分壓適度升高(PaCO2<80 mmHg)[10]，同時允許一定呼吸性酸中毒存在從而避免氣壓容量傷。從實驗結(jié)果來看，術(shù)中PetCO2維持46～55 mmHg，可降低患者術(shù)后第三天POCD發(fā)生率，這可能與PetCO2擴張腦血管，降低腦代謝，維持腦氧供需平衡有關(guān)。本實驗也可以看出，G組患者術(shù)中呼氣參數(shù)調(diào)節(jié)更加平穩(wěn)，Ppeak、RR均比D組低，術(shù)后雖未觀測到兩組出現(xiàn)明顯呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，但就肺保護性通氣策略來說，G組通氣方式對呼吸系統(tǒng)保護作用較D組好。

本實驗不足之處是只觀察了術(shù)后第三天的認(rèn)知功能狀態(tài)，認(rèn)知功能檢測方法單一，而且樣本量較少，缺乏客觀性生物學(xué)指標(biāo)，所得出的結(jié)論可能需要大樣本、多中心實驗進一步證實。

綜上所述，在本實驗條件下，適當(dāng)提高后腹腔鏡手術(shù)術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓，維持術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓在46～55 mmHg，能降低老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，且術(shù)中呼吸參數(shù)更平穩(wěn)，可對肺部起到一定保護作用。