張建棟 李梁和 陳忠勝 姜洞彬 張亞娟 詹瑋

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)外科學(xué)教研室；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸外科；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，貴州 貴陽 550004)

結(jié)直腸癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一，因飲食習(xí)慣的不同，歐美國家的發(fā)病率高于亞洲地區(qū)，在美國，結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)在最致命的惡性腫瘤中排名第三[1]，五年生存率不高，死亡率逐年上升[2]；我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均居第五位，且呈上升趨勢(shì)[3]。結(jié)直腸癌病理分型多樣，特異性高，免疫表型不一使患者預(yù)后存在巨大差異，免疫表型不同都使患者預(yù)后存在巨大差異，術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍然是患者重要的死亡原因[4-5]。結(jié)直腸的治療方式目前可以說是多種多樣的，各種治療手段之間相互協(xié)作，相互補(bǔ)充已經(jīng)成為腫瘤治療的趨勢(shì)，而腫瘤所處的位置、大小及侵潤(rùn)深度的不同都將對(duì)患者的診療及預(yù)后產(chǎn)生影響[6]，單一學(xué)科治療很難使結(jié)直腸癌患者獲得良好的治療效果及預(yù)后[7]。MDT正是通過多學(xué)科的相互討論及會(huì)診，爭(zhēng)取為患者制定最適合的診療方案，使患者從中獲得最大的益處[8]。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)概念在20世紀(jì)60年代至70年代被英國學(xué)者提出，發(fā)展于80年代，指針對(duì)惡性腫瘤或者是其它疑難疾病，通過定期會(huì)議形式，由來自多個(gè)不同學(xué)科的專家依照共同遵循的指南，制定出最適合病人的診療方案，充分發(fā)揮每個(gè)學(xué)科的特點(diǎn)將多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到最大，避免因?yàn)閷？漆t(yī)生知識(shí)的局限性造成延誤患者診療的局面[9]。貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院率先在省內(nèi)成立結(jié)直腸癌MDT團(tuán)隊(duì)，目前為我省唯一的結(jié)直腸癌MDT團(tuán)隊(duì)，本研究對(duì)我院MDT模式診治下III期～I(xiàn)V期結(jié)直腸癌患者的治療決策、執(zhí)行情況及患者預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，探討MDT模式對(duì)中晚期結(jié)直腸癌診治策略及預(yù)后的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院結(jié)直腸癌MDT團(tuán)隊(duì)在2018年1月至12月間進(jìn)行MDT討論50次，為40位患者提供了最佳的個(gè)體化治療方案。40位患者中，其中男性患者21例，女性患者19例，年齡在40～79歲，平均年齡57.8歲；其中升結(jié)腸癌患者有2例，橫結(jié)腸癌患者2例，降結(jié)腸癌患者3例，乙狀結(jié)腸癌患者11例，直腸癌患者20例，降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸交界區(qū)癌患者1例，直腸癌-乙狀結(jié)腸交界區(qū)癌患者1例。國外相關(guān)已研究證實(shí)行MDT的結(jié)直腸癌患者需經(jīng)過篩選[10]，我們選取的為結(jié)直腸癌中晚期患者，根據(jù)NCCN指南腫瘤臨床分期分為III期2例,IV期38例(詳見表1)?，F(xiàn)每月進(jìn)行2次結(jié)直腸癌MDT討論，并與省外多個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)進(jìn)行交流，分析經(jīng)驗(yàn)，希望為更多的結(jié)直腸癌患者提供更好的治療。

1.2參與人員 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸外科為結(jié)直腸癌MDT的發(fā)起科室，其余參與的科室有腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科、肝膽外科、胸外科、核醫(yī)學(xué)科、介入科、麻醉科、營養(yǎng)科等等。參與人員多為相關(guān)科室副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生，且熟悉MDT的各項(xiàng)流程及操作。

1.3入選病例要求 入選MDT的患者都為中晚期，均取得患者及家屬的同意，大部分患者是為了獲得后續(xù)的治療建議，少部分患者是為了明確診斷及分期?；颊叩牟±Y料完整，包括術(shù)前的血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物、癌胚抗原、腸鏡、病理學(xué)報(bào)告、胸腹部CT、腹部MRI、盆腔MRI、部分患者有K-RAS、N-RAS、B-RAF及PIK3CA等基因檢測(cè)結(jié)果，PET-CT、纖支鏡等。

2 關(guān)于MDT

2.1MDT目的、決策 MDT目的包括：診斷、治療、診斷+治療、回顧+治療、回顧+診斷+治療。 MDT 決策包括：化療、手術(shù)、放療、兩種及以上治療方式、其他(介入治療、射頻消融、新輔助治療、靶向治療、轉(zhuǎn)化治療等等)[11]。根據(jù)MDT患者治療后的隨訪情況，將MDT決策執(zhí)行情況分為：執(zhí)行、未執(zhí)行，并記錄執(zhí)行效果。執(zhí)行效果包括：達(dá)到預(yù)期、未達(dá)預(yù)期和不詳。達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)：(1)MDT目的為明確診斷的患者獲得確診；(2)可切除患者經(jīng)過治療完成R0切除；(3)姑息治療患者癥狀改善或長(zhǎng)期生存；(4)經(jīng)MDT判斷僅適合支持治療患者，病情發(fā)展與MDT判斷相符。未達(dá)預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)：(1)MDT目的為明確診斷的患者未確診；(2)潛在可切除患者經(jīng)治療未實(shí)現(xiàn)R0切除；(3)姑息治療患者治療后未達(dá)到預(yù)期結(jié)果[12]。

2.2隨訪 自開始結(jié)直腸癌患者進(jìn)行MDT診療之日起，通過電話、門診隨診的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，每2個(gè)月1次。

2.3數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)資料均使用SPSS 20軟件處理。計(jì)數(shù)資料相關(guān)性分析應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05即可以表明數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4結(jié)果 在我院進(jìn)行的結(jié)直腸癌MDT中，以治療為MDT目的共36例(72.0%)，占主要部分，通過MDT明確診斷的有6例(12.0%)。MDT決策中以推薦化療為主，共有30例(60%)；手術(shù)患者4例(8.0%)，均達(dá)到了R0切除；推薦使用兩種或以上治療手段的患者10例(20.0%)。隨訪結(jié)果表明40例中晚期結(jié)直腸癌患者中，33名患者執(zhí)行了MDT推薦的治療方案，其中共30名(90.9%)患者達(dá)到預(yù)期治療標(biāo)準(zhǔn)，2例未達(dá)到預(yù)期效果，1例患者失聯(lián)。7例未執(zhí)行MDT決策的患者中僅3人(42.9%)達(dá)預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行MDT診療方案的患者預(yù)后明顯優(yōu)于未執(zhí)行的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(×2=9.57,P<0.05)。

表1 40例入選病例的臨床資料

表2 結(jié)直腸癌MDT及決策情況

表3 MDT決策執(zhí)行與預(yù)期效果[n(%)]

3 討 論

結(jié)直腸癌患者早期臨床表現(xiàn)與多數(shù)結(jié)直腸肛管良性疾病的臨床表現(xiàn)相似，發(fā)病隱匿，周期長(zhǎng)，故一般確診時(shí)間較晚[13]。大部分結(jié)直腸癌患者確診時(shí)已處于中晚期[14]，國外學(xué)者Richardson等報(bào)道MDT模式的施行可顯著提高晚期結(jié)直腸患者術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，分期正確性及預(yù)后，指出了MDT對(duì)于術(shù)前分期的重要意義[15]，通過與影像科及其他科室的醫(yī)生協(xié)作可以有效規(guī)避?？漆t(yī)生的知識(shí)盲點(diǎn)。筆者的研究結(jié)果同樣支持該觀點(diǎn)，我們有6名難以明確診斷患者通過MDT模式討論后術(shù)前分期得以明確，正確評(píng)估了患者的疾病進(jìn)展現(xiàn)況，對(duì)后續(xù)治療有重要指導(dǎo)意義。

國外相關(guān)研究通過對(duì)患者進(jìn)行充分的MDT討論，發(fā)現(xiàn)MDT模式可以明顯提高結(jié)直腸癌患者的預(yù)后，但他們的研究大多關(guān)于手術(shù)方式的選擇或是否達(dá)到腫瘤的R0切除[16-18]，如Burton的一項(xiàng)研究著重于證明MDT模式可顯著降低結(jié)直腸癌CRM(Circumferential Resection Margin)陽性率，Rossana等通過對(duì)中晚期結(jié)直腸癌患者行MDT討論后為患者確定了最佳的手術(shù)方案，提高了患者的R0切除率。尚無針對(duì)采用MDT討論方案與未采用MDT的患者遠(yuǎn)期療效的研究報(bào)道，而筆者研究對(duì)比了執(zhí)行MDT推薦方案與未執(zhí)行MDT推薦方案患者之間的治療效果，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)執(zhí)行MDT診療方案的患者有90.9%達(dá)到了預(yù)期的治療效果，目前無人病死，且未見出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的征象，明顯優(yōu)于未執(zhí)行MDT診療方案的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MDT模式可在多個(gè)臨床診療階段切入，協(xié)調(diào)多?？崎g默契合作，提升疾病診斷、治療及回顧三位一體的可行性，結(jié)合我們針對(duì)中晚期結(jié)直腸癌患者的研究及隨訪結(jié)果：術(shù)前待患者相關(guān)檢查完善后行MDT討論，使診斷困難的患者確診，有效明確患者分期；所有可行手術(shù)切除的患者，經(jīng)過MDT討論后確定了準(zhǔn)確的手術(shù)方式，均已達(dá)到R0切除；待病理結(jié)果及免疫組化結(jié)果回示后再行MDT討論，指導(dǎo)患者術(shù)后放化療方案，改善臨床癥狀并抑制腫瘤進(jìn)展；經(jīng)MDT判斷僅適合支持治療的患者，病情遠(yuǎn)期發(fā)展與MDT討論的判斷相符?？梢娭型砥诮Y(jié)直腸癌患者經(jīng)MDT確定的診治方案切實(shí)有效并改善了患者預(yù)后，這也使我們?cè)谛陆嵌葘徱昅DT在結(jié)直腸癌患者診療中所發(fā)揮的巨大價(jià)值。

對(duì)于中晚期結(jié)直腸癌患者，學(xué)者如Morris等通過對(duì)當(dāng)?shù)亟Y(jié)直腸患者統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)行規(guī)律MDT的患者五年生存率明顯高于未行MDT的患者[19]。也有研究提出MDT有助于降低結(jié)直腸癌患者術(shù)后死亡率，減少相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[20]，MDT過程或與晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者生存率提高有關(guān)[21]。為研究MDT診療模式對(duì)中晚期結(jié)直腸癌患者五年生存率的影響，我們將繼續(xù)對(duì)我院MDT診療的患者進(jìn)行隨訪追蹤。

MDT在我國已有將近10年的發(fā)展歷史，而在歐美發(fā)達(dá)國家MDT開展的時(shí)間更早，各國家之間的MDT發(fā)展質(zhì)量也存在巨大差異[22]。我國的醫(yī)療水平區(qū)域性差異大，MDT的發(fā)展大都集中在北上廣沿海發(fā)達(dá)地區(qū)，國內(nèi)多地區(qū)的?？漆t(yī)生MDT觀念普及不足，地方醫(yī)院缺少M(fèi)DT診療模式，當(dāng)患者病情復(fù)雜程度高涵蓋多個(gè)學(xué)科時(shí)，常出現(xiàn)束手無策的窘境，患者在轉(zhuǎn)診過程中延誤治療，地方醫(yī)院難以有效分流醫(yī)治病患也加重了三級(jí)重點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。所以省級(jí)三級(jí)醫(yī)院應(yīng)最先確定MDT的流程及方法，逐漸宣傳至基層醫(yī)院，并幫助其實(shí)施。MDT不僅應(yīng)在結(jié)直腸癌的診治中應(yīng)用，更應(yīng)視為一套宏觀的醫(yī)療管理模式，充分發(fā)揮其在腫瘤診療中的作用，使其發(fā)揮更大的作用，我們相信MDT在國內(nèi)腫瘤的治療領(lǐng)域會(huì)有更加廣闊的發(fā)展前景。