李歡歡 韓 婧 王杰洋 宗 園

1.江西省婦幼保健院麻醉科，江西南昌 330006；2.江西省婦幼保健院中心手術(shù)室，江西南昌 330006

疼痛作為一種極不愉快的感覺過程，1995年被全美保健機構(gòu)評審聯(lián)合委員會列為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第五大生命體征[1]。分娩疼痛是絕大多數(shù)女性一生經(jīng)歷過的最劇烈的疼痛[2]，而硬膜外分娩鎮(zhèn)痛作為目前臨床上一種效果最確切、普及面最廣的分娩鎮(zhèn)痛方式，是分娩鎮(zhèn)痛的首選方式[3]。硬膜外導(dǎo)管作為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間持續(xù)給藥的橋梁，其脫出、打折等情況都有可能降低分娩鎮(zhèn)痛效果，產(chǎn)婦滿意度下降。產(chǎn)婦在分娩過程中，受產(chǎn)婦體位的不斷改變、汗液分娩旺盛及分娩床位（從待產(chǎn)室到分娩室）的更換等因素的影響，硬膜外導(dǎo)管時有被部分移出硬膜外腔甚至完全脫落的情況發(fā)生。本研究選取江西省婦幼保健院經(jīng)陰道分娩且自愿實施分娩鎮(zhèn)痛的200例足月（孕齡≥37周）初產(chǎn)婦作為研究對象，觀察螺旋式固定硬膜外導(dǎo)管對防止分娩過程中硬膜外導(dǎo)管部分移出或完全脫出的效果，保證硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，為臨床合理優(yōu)化硬膜外分娩鎮(zhèn)痛提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3～9月江西省婦幼保健院經(jīng)陰道分娩且自愿實施分娩鎮(zhèn)痛的200例足月（孕齡≥37周）初產(chǎn)婦作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為S組與L組，每組各100例。本研究經(jīng)江西省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。所有產(chǎn)婦均簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書，包括告知產(chǎn)婦硬膜外導(dǎo)管的固定方式。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦年齡18～35歲；②產(chǎn)婦美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥者；②極度疼痛無法合作者；③有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物依賴史者。

1.2 方法

產(chǎn)婦提出分娩鎮(zhèn)痛需求以后，由助產(chǎn)士檢查產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展情況，麻醉醫(yī)生評估產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛條件，三方核對無誤后，產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移至分娩鎮(zhèn)痛室行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，常規(guī)開放上肢靜脈。選取L2～3為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛穿刺點，消毒鋪巾局部浸潤麻醉后，穿破黃韌帶出現(xiàn)負壓后，即向硬膜外頭端置入導(dǎo)管，S組產(chǎn)婦采用螺旋式方法固定硬膜外導(dǎo)管（于穿刺點處將硬膜外導(dǎo)管螺旋式折疊2周）并將導(dǎo)管接頭緊貼皮膚延伸至頸部，L組產(chǎn)婦采用直線式方法固定硬膜外導(dǎo)管并將導(dǎo)管接頭緊貼皮膚延伸至頸部，兩組均采用寬度約5 cm 醫(yī)用膠布固定?；爻闊o血無腦脊液后兩組產(chǎn)婦均經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予1.5%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：2007J12）5 mL，3 min后無局麻藥中毒、全脊麻等相關(guān)癥狀，即行程控硬膜外間歇脈沖鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵配方：80 mg 鹽酸羅哌卡因（阿斯利康藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：NBEY）+50 μg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；生產(chǎn)批號：01A07181）+91 mL 生理鹽水。負荷劑量8 mL，脈沖劑量2 mL/h，單次給藥劑量8 mL，鎖定時間20 min。完成硬膜外分娩鎮(zhèn)痛操作后，產(chǎn)婦返回待產(chǎn)室待產(chǎn)。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛泵全程開啟，直至分娩結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組產(chǎn)婦硬膜外導(dǎo)管完全脫出硬膜外腔例數(shù)，分娩鎮(zhèn)痛起始及結(jié)束后體內(nèi)硬膜外導(dǎo)管留置長度，產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程疼痛最劇烈時視覺模擬量表（VAS）評分。VAS評分用0～10分表示，0分表示無痛，10分表示最劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較

兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較（）

組別年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg）S組（n=100）L組（n=100）t值P值31.12±2.45 31.07±3.14 0.57 0.24 160.28±4.09 159.48±4.16 0.09 0.72 71.58±5.79 72.76±6.24 0.12 0.98

2.2 兩組產(chǎn)婦硬膜外導(dǎo)管完全脫出硬膜外腔例數(shù)及體內(nèi)硬膜外導(dǎo)管留置長度的比較

兩組產(chǎn)婦硬膜外導(dǎo)管完全脫出硬膜外腔例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分娩鎮(zhèn)痛起始兩組產(chǎn)婦體內(nèi)硬膜外導(dǎo)管留置長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；分娩鎮(zhèn)痛結(jié)束后S組產(chǎn)婦體內(nèi)硬膜外導(dǎo)管留置長度大于L組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）（表2）。

表2 兩組產(chǎn)婦硬膜外導(dǎo)管完全脫出硬膜外腔例數(shù)及體內(nèi)硬膜外導(dǎo)管留置長度的比較

2.3 兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS評分的比較

兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程疼痛最劇烈時VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS評分的比較（分，）

表3 兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS評分的比較（分，）

組別 鎮(zhèn)痛前 第一產(chǎn)程最高 第二產(chǎn)程最高S組（n=100）L組（n=100）t值P值8.91±1.13 8.59±1.52 1.47 0.92 5.71±1.16 5.59±0.97 0.55 0.84 8.03±0.72 8.11±1.05 1.09 0.63

3 討論

隨著產(chǎn)婦對分娩疼痛的認識度增加及相關(guān)知識的普及，分娩鎮(zhèn)痛需求有逐年增加的趨勢。長時間的分娩疼痛必然引起母體兒茶酚胺分泌紊亂，從而影響子宮收縮，繼而減少胎盤血流，減少宮內(nèi)胎兒血供，不利于母嬰安全，且越來越多專家建議使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛減少產(chǎn)婦分娩期間疼痛或滿足后續(xù)潛在手術(shù)要求[4-5]。早在1938年，硬膜外阻滯就已經(jīng)被用于分娩鎮(zhèn)痛，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛已經(jīng)是目前全世界分娩最主要和最有效的鎮(zhèn)痛方式[6-7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多樣的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)出現(xiàn)，盡管硬膜外分娩鎮(zhèn)痛存在一定的并發(fā)癥及失敗概率，且有相關(guān)的文獻報道其它分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)[8]，但硬膜外分娩鎮(zhèn)痛依然是分娩鎮(zhèn)痛的首選方式[3，9]。

目前我國剖宮產(chǎn)率高達50%[10]，臨床工作中不難發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦對由經(jīng)陰道分娩帶來的劇烈疼痛感的畏懼也是產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的原因之一。目前產(chǎn)婦及家屬甚至部分醫(yī)務(wù)人員對分娩鎮(zhèn)痛的認識仍有一定的不足，實際上，20 世紀(jì)90年代，隨著對分娩鎮(zhèn)痛研究的不斷深入，我國的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)已逐漸得到完善[11]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)是指將低濃度的局部麻醉藥（或聯(lián)合阿片類藥物）通過硬膜外導(dǎo)管不斷地注入至硬膜外腔，從而達到鎮(zhèn)痛效果，而且不阻滯產(chǎn)婦的軀體運動和感覺神經(jīng)[10]，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)婦可以根據(jù)自己對疼痛的耐受度，選擇硬膜外腔自控給藥，實現(xiàn)了個體化精準(zhǔn)醫(yī)療，減少藥物用量，避免相關(guān)藥物不良反應(yīng)[12]。有研究提示，良好的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不僅了減少產(chǎn)婦分娩痛，且有利于提高產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量[13]。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，因為不同原因，部分硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果不佳的現(xiàn)象也偶有出現(xiàn)。

本研究采用不同硬膜外導(dǎo)管固定方式，觀察其在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。本研究結(jié)果顯示，采用螺旋式固定法，分娩結(jié)束后硬膜外導(dǎo)管較直線式固定在硬膜外腔保留的更加完好，脫出現(xiàn)象較少。分娩過程中，隨著產(chǎn)婦待產(chǎn)體位的不斷改變，造成產(chǎn)婦背部、硬膜外導(dǎo)管及待產(chǎn)床之間形成一定的摩擦，可能為直線式硬膜外導(dǎo)管部分移出或全部脫出硬膜外腔的因素之一。而螺旋式固定法，使產(chǎn)婦與待產(chǎn)床摩擦的過程中形成一段緩沖，不至于直接牽拉皮膚以內(nèi)的硬膜外導(dǎo)管。汗腺分泌主要是有由于交感神經(jīng)興奮刺激乙酰膽堿M型受體引起，急性疼痛可刺激乙酰膽堿的釋放[14]。分娩疼痛作為急性疼痛的一種類型，加速乙酰膽堿分娩，從而在加強子宮收縮的同時，也加強了產(chǎn)婦汗腺的分泌，從而使得醫(yī)用膠布與產(chǎn)婦的皮膚黏合度下降，出現(xiàn)一定的松動，固定硬膜外導(dǎo)管的能力下降，這也可能是硬膜外導(dǎo)管部分移出或全部脫出硬膜外腔的因素之一。VAS評分對微小的疼痛改變敏感，被廣泛用于各種疼痛的評估[15-16]。本研究結(jié)果顯示，分娩鎮(zhèn)痛結(jié)束后S組產(chǎn)婦體內(nèi)硬膜外導(dǎo)管留置長度大于L組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程疼痛最劇烈時VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。臨床工作中可以看出，分娩鎮(zhèn)痛效果的差異主要是由于藥物濃度、容量及給藥速度等有關(guān)，與硬膜外腔硬膜外導(dǎo)管留置長度關(guān)系不大，這可能是造成兩組產(chǎn)婦VAS評分無差異的原因之一。有研究提示，脈沖給藥時，鎮(zhèn)痛藥物在硬膜外腔擴散的更加均勻，擴散更為廣泛，鎮(zhèn)痛也相對硬膜外腔持續(xù)給藥更加完善[17]。

本研究存在一定的不足，部分產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛過程中可能出現(xiàn)一定程度的爆發(fā)性疼痛，本研究未能及時處理，造成產(chǎn)婦第一及第二產(chǎn)程中最劇烈疼痛感依然明顯，該部分研究值得臨床進一步探討。

綜上所述，硬膜外導(dǎo)管螺旋式固定在分娩鎮(zhèn)痛中有一定的優(yōu)勢，值得在臨床進一步推廣。