宋巖，支修益

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院1Ⅰ期臨床研究中心，2肺癌診療中心，北京 100053

肺癌是目前全球發(fā)病率和病死率較高的惡性腫瘤之一?；熓欠伟┮豁椫匾闹委煼椒ǎS著化療的進程，經(jīng)常伴隨著各種不良反應，已有的研究發(fā)現(xiàn)癌因性疲乏（cancer related fatigue，CRF）是化療患者的一個常見癥狀。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）將CRF定義為一種擾亂機體正常功能的、非同尋常的、持久的、主觀的勞累感，與腫瘤或腫瘤治療有關，與一般性疲乏相比，它具有發(fā)生快、程度重、持續(xù)時間長、不可預知、不能通過休息或睡眠緩解等特點，嚴重影響了患者的自理能力和生活質量。Herth希望理論指出，希望的產生與患者對未來和現(xiàn)實的積極態(tài)度、自我采取的積極行為有密切關系。肺癌是發(fā)生CRF最嚴重的腫瘤之一，預后也較其他腫瘤差，手術及放化療期間癥狀顯著加重，嚴重影響患者生活質量。隨著臨床技術的進步及醫(yī)學生物模式的改變，人們不僅關注治療效果，而且重視生活質量，惡性腫瘤患者的生活質量及心理狀態(tài)得到了臨床工作者的高度重視。本研究調查住院肺癌化療患者的CRF、希望水平及其相關性，為采取相應的干預措施提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用非概率抽樣法中的目的性抽樣方法，選取2019年1—11月于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院住院的106例肺癌化療患者為研究對象。納入標準：①經(jīng)病理檢查確診為肺癌，且正在住院；②知曉病情；③年齡≥18歲；④意識清醒，具有讀寫和理解能力，沒有聽力和肢體活動障礙，能填寫問卷；⑤自愿參加本研究。排除標準：①合并心、肝、腎等嚴重功能障礙；②出現(xiàn)病情變化；③既往服用抗焦慮、抗抑郁藥物；④存在聽覺、視覺、語言等認知功能障礙，對量表填寫方法及內容無法理解。106例肺癌化療患者中，男75例，女31例；年齡30～89歲，平均（64.19±8.34）歲；TNM分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期53例，Ⅳ期35例；病理分型：腺癌38例，鱗狀細胞癌39例，小細胞癌29例。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 調查方法

1.2.1 調查工具 一般情況調查表采用自行設計的問卷，主要包括：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、醫(yī)療費用、月收入水平、是否手術、化療次數(shù)等。

癌癥疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）由日本Okuyama等設計，用于測量腫瘤患者的疲乏程度，分為3個維度（軀體疲乏、情感疲乏和認知疲乏），共15個條目，每個條目采用1～5級（無疲乏狀態(tài)～嚴重疲乏狀態(tài)）評分。根據(jù)計分方法，軀體疲乏維度得分0～28分，情感疲乏維度和認知疲乏維度得分均為0～16分，總量表得分為0～60分，分數(shù)越高，表示疲乏越嚴重。量表已在不同腫瘤包括放化療患者中經(jīng)過驗證，內部一致性為0.88。中國版和德國版經(jīng)驗證，信效度均較好。

Herth希望量表（Herth hope index，HHI）由美國學者Herth設計，用于測量急慢性疾病、腫瘤患者的希望水平，量表包含12個條目，每個條目均采用1～4級評分，總分12～48分，分數(shù)越高說明希望水平越高。其中低等希望水平為12～23分，中等希望水平為24～35分，高等希望水平為36～48分。該量表的 Cronbach’s α系數(shù)為 0.851。條目1、2、6、11用來測量對現(xiàn)實與未來的積極態(tài)度（temporality and future，T），條目4、7、10、12用來測量采取積極的行動（positive readiness and expectancy，P），條目3、5、8、9用來測量與他人保持親密的關系（interconnectedness，I）。

1.2.2 資料收集 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的研究者共同完成資料收集，使用標準回答用語對符合納入標準的研究對象發(fā)放問卷，調查前向每例患者說明研究的目的、需要的時間、對資料保密和沒有任何風險等，征得患者同意。調查問卷由研究對象親自填寫，當場發(fā)放并回收，共派發(fā)107份問卷，回收有效問卷106份，有效回收率為99.1%。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基線特征

106例肺癌化療患者基本資料主要包括：性別（男75例，女31例）、年齡（30～89歲）、文化程度（初中及以下18例，中專43例，大專21例，本科21例，研究生及以上3例）、醫(yī)療費用（公費醫(yī)療9例，社會醫(yī)療保險63例，新型農村合作醫(yī)療34例）、人均月收入（3000～5000元60例，5001～10 000元33例，＞10 000元13例）、病理分型（腺癌38例，鱗狀細胞癌39例，小細胞癌29例）、是否手術（是69例，否37例）、化療次數(shù)（≤6次58例，＞6次48例）等，調查時均處于化療期間。（表1）

表1 106例肺癌化療患者的基線特征

2.2 疲乏狀況

106例肺癌化療患者疲乏發(fā)生率為100%，其中軀體疲乏和情感疲乏發(fā)生率為100%，認知疲乏發(fā)生率為95.3%；軀體疲乏得分為（13.29±4.55）分，情感疲乏得分為（8.24±2.26）分，認知疲乏得分為（4.99±2.54）分，總疲乏得分為（26.52±9.35）分。

2.3 希望水平的比較

106例肺癌化療患者中，中等希望水平61例（57.5%），高等希望水平45例（42.5%），無低等希望水平患者。3個維度中P維度得分最高，T維度得分最低。（表 2）

表2 不同希望水平肺癌化療患者的HHI評分（±s）

2.4 CRF 與希望水平的相關性

經(jīng)Pearson相關分析顯示，肺癌化療患者CRF各維度評分與HHI各維度評分均呈負相關（

P

＜0.01）。（表 3）

表3 肺癌化療患者CFS評分與HHI評分的相關性分析（n=106）

2.5 肺癌化療患者希望水平影響因素的單因素分析

對患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)類型、職業(yè)狀態(tài)、醫(yī)療費用、人均月收入、病理分型、是否手術及化療次數(shù)進行單因素方差分析，結果顯示，不同文化程度、人均月收入及是否手術的肺癌化療患者HHI評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表4）

表4 肺癌化療患者希望水平影響因素的單因素分析（n=106）

2.6 肺癌化療患者希望水平影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量進行多元線性回歸分析。結果顯示，肺癌化療患者人均月收入和文化程度與希望水平呈正相關，是否手術與希望水平呈負相關。文化程度、人均月收入和是否手術均是影響因素，其中文化程度的標準化回歸系數(shù)為0.365，對希望水平的影響最大。（表5）

表5 肺癌化療患者影響因素的多元回歸分析（n=106）

3 討論

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，目前，化療是肺癌多學科綜合治療的重要組成部分，作為非手術治療方法療效肯定?；煵涣挤磻o患者帶來痛苦和不適，且疾病及治療后易出現(xiàn)CRF，影響患者的康復及生活質量，長此以往嚴重影響患者預后，且疲乏程度會隨病情的進展而逐漸加重。CRF產生的原因是多方面的，往往受生理、精神、心理、社會文化背景等多因素影響，個體間有差異。

本研究結果顯示，肺癌化療患者均有不同程度疲乏，與以往文獻中65%～100%的化療患者、82%～96%的放療患者、70%～100%接受干擾素治療的腫瘤患者會經(jīng)歷不同程度CRF的結果相符。即使在治療結束后，患者仍持續(xù)經(jīng)歷疲乏，可長達數(shù)月或數(shù)年以上。在本研究中，患者在軀體、情感方面疲乏最嚴重，認知方面疲乏最輕，提示患病后在注意力、記憶力和思維能力等方面的變化不明顯。本研究中的研究對象均為肺癌化療患者，CRF可能與使用化療藥所致的不良反應有關。消化道反應多以癥狀群形式出現(xiàn)，綜合癥狀的發(fā)生比單一癥狀的出現(xiàn)對患者生活負面影響更大。肺癌患者食欲越差，情感疲乏越嚴重。消化道反應以及能量攝入不足、肌肉蛋白代謝發(fā)生異常等原因，最終導致患者乳酸堆積，引起疲乏及生活質量嚴重下降。預防消化道不良反應需均衡膳食搭配，改善病室環(huán)境，放松心情，加強口腔護理，保證液體出入量平衡適時補液等。在化療后血紅蛋白水平低于120 g/L的腫瘤患者中，血紅蛋白水平與疲乏的發(fā)生率和疲乏的程度均呈正相關。白細胞低下者疲乏程度高，臨床觀察表明，Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制的患者乏力癥狀出現(xiàn)早。惡心嘔吐、骨髓抑制均可降低化療患者生活質量，引起CRF。因此化療過程中要密切監(jiān)測患者的血常規(guī)變化，一旦出現(xiàn)異常應立即給予藥物治療或停止化療給藥；白細胞降低者應做好感染的預防；合理的飲食、營養(yǎng)支持等方式可增強機體的抵抗力，減輕疲乏程度，在一定程度上糾正患者的骨髓抑制及胃腸道不適。相關研究表明，心理教育、運動療法、飲食干預、睡眠療法等非藥物干預可有效緩解腫瘤患者的CRF。

本研究結果顯示，肺癌化療患者希望水平在中等水平。106例肺癌化療患者中，57.5%為中等希望水平，42.5%為高等希望水平，與國外對腫瘤患者希望水平的研究結果相符。原因可能為：肺癌化療患者同時遭受心理和軀體上的變化，導致希望水平降低；經(jīng)過長時間的治療，腫瘤患者的希望水平是逐漸降低的。醫(yī)護人員對患者的健康教育及治療生活護理較好，患者希望水平雖然處于中等水平但是高于以往研究結果。研究同時表明得分最高的維度是采取積極的行動，說明肺癌化療患者在治療期間能以積極的態(tài)度面對疾病。分析原因：與本次調查對象的年齡特點有關，年齡≥60歲患者占62.3%，社會閱歷豐富，心理承受能力較強，來自親人、朋友的關心和照顧較多；社會支持力量較強，患者轉移注意力的方式就更多樣，更容易尋找到精神支柱，有利于提高患者的生活質量。且患者均在知曉自己病情的情況下參與本研究，知曉疾病相關信息能降低疾病不確定感，增強希望水平。得分最低的維度是對現(xiàn)實和未來積極的態(tài)度，說明肺癌患者在化療期間，對未來生活、疾病治療效果及預后仍有疑慮與擔憂。以上研究提示，醫(yī)護人員應認識到CRF在肺癌化療患者中普遍存在，工作中應依據(jù)個體情況，因人而異制訂系統(tǒng)化、切實可行的指導，通過口頭健康宣教、圖片、影像資料，告知減輕或消除CRF的策略、方法，通過適當?shù)倪\動、聽音樂、閱讀、社會活動、與家人交流等方法，同時耐心傾聽患者的心聲給予鼓勵與支持，及時提供最新疾病相關治療信息。此外加強家庭成員的支持，有助于減輕負性情緒，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心和希望水平。

本研究結果顯示，肺癌化療患者CRF與希望水平呈負相關，提升希望水平對于降低CRF程度有正向促進作用。對生活充滿希望是增強患者身心健康的關鍵因素，喚起患者的希望和信心是腫瘤治療的前提。分析原因可能是：當患者處于較高希望水平時，內心充滿了希望，可以改善患者負性情緒，指引患者采取積極的態(tài)度適應腫瘤和治療所帶來的變化，并通過積極的行為緩解自身的身心癥狀，有利于減輕疲乏。NCCN指南中有研究表明對腫瘤患者進行個體化心理行為干預，研究對象疲乏和疼痛減輕，軀體、社會功能增加，表明在時間充足的情況下心理行為干預是可以治療CRF的。

本研究結果顯示，肺癌化療患者的希望水平與經(jīng)濟收入和文化程度呈正相關，與是否手術呈負相關。研究表明腫瘤治療會給患者家庭帶來經(jīng)濟負擔，低收入水平患者一定會有不同程度經(jīng)濟壓力。從家庭收入水平分析，說明經(jīng)濟收入會影響患者發(fā)生CRF，由于腫瘤及相關并發(fā)癥的治療所需費用，導致患者在承擔疾病痛苦的同時還要承受經(jīng)濟上的壓力。文化程度不同的患者對于腫瘤的心理承受能力和自我調適能力不同，腫瘤對于文化程度較低者影響更大。由于知識水平有限，認知渠道狹窄，對肺癌的治療及預后認知不全，引起恐慌后又不善于自我調節(jié)，因此CRF的發(fā)生率高于文化程度較高的患者。在臨床實踐工作中，對于有上述因素的肺癌化療患者，應給予更多的醫(yī)療服務，結合相應的社會保障制度為患者提供更多的社會經(jīng)濟支持，通過深入地與患者進行溝通交流，充分了解患者心理需求，并且做好化療期間各項健康指導，語言通俗易懂，便于理解接受，關注其恢復情況，避免向患者談及經(jīng)濟問題，給患者造成心理負擔。

綜上所述，本研究中的研究對象希望水平為中等，希望水平與CRF呈負相關，提高希望水平對降低肺癌化療患者CRF有正向促進作用。希望是一種動態(tài)的內在力量，可超越現(xiàn)狀并對生命產生正向的價值觀；具有較高希望水平的腫瘤患者在面對腫瘤時會采取主動的態(tài)度適應疾病帶來的變化，并通過積極行動減輕自身的心身癥狀。因此在臨床工作中應根據(jù)腫瘤患者不同的社會支持、病情、個性特征等，了解患者的心理變化，進行有針對性的干預措施。通過社會家庭支持干預，可以使患者獲得直接的心理支持；指導患者多交流與溝通，能夠在一定程度上改善患者的精神狀態(tài)，消除患者的焦慮不安。遵循個體模式提供專屬的解決方案針對可治療的因素進行有效干預，從藥物治療、心理干預、健康教育、運動指導、睡眠指導、飲食干預等促進腫瘤患者身心健康，提高腫瘤患者希望水平，降低腫瘤患者CRF發(fā)生率及疲乏程度，從而保證腫瘤患者的生活質量。