王志華，王靜，李逸飛，寇立華

首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院麻醉科，北京102600

隨著生活方式改變，中國(guó)女性乳腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)快速，且日趨年輕化。手術(shù)是治療乳腺癌的主要手段，可為患者后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件，然而因病情需要采取乳腺癌根治術(shù)會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷。目前，臨床行乳腺癌根治術(shù)時(shí)，考慮到患者疼痛及恐懼等因素，多選擇全身麻醉，以利于手術(shù)順利進(jìn)行，但外周刺激向中樞傳導(dǎo)無(wú)法被完全阻絕，不能有效抑制疼痛等應(yīng)激反應(yīng)。已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果理想，且術(shù)后并發(fā)癥少，但受到傳統(tǒng)盲法椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）致阻滯不全、血管和神經(jīng)損傷及刺穿胸膜風(fēng)險(xiǎn)較高的影響，使得這一麻醉方式在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)用受到限制。隨著超聲技術(shù)在臨床各領(lǐng)域大力發(fā)展，超聲引導(dǎo)下TPVB因其可以及時(shí)觀察進(jìn)針路徑和藥物擴(kuò)散范圍，顯著提高了操作成功率，加強(qiáng)止痛效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。在臨床研究中，TPVB對(duì)乳腺癌患者術(shù)后認(rèn)知功能、術(shù)后恢復(fù)情況等影響研究較少。對(duì)此，本研究通過(guò)比較常規(guī)全身麻醉與超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全身麻醉對(duì)乳腺癌患者術(shù)后認(rèn)知功能及早期康復(fù)的影響，分析其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2019年6月首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院收治的行單側(cè)乳腺癌根治術(shù)的患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《乳腺癌TNM分期系統(tǒng)（第7版）》中乳腺癌的分期標(biāo)準(zhǔn)；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)；④腫瘤組織經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；⑤年齡45～55歲；⑥初次接受乳腺癌手術(shù)；⑦生存期≥1年；⑧認(rèn)知、溝通、書(shū)寫(xiě)能力無(wú)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①男性；②雙側(cè)乳腺癌；③超聲引導(dǎo)下TPVB失?。虎苡衅渌[瘤未治愈；⑤有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾?。虎藜韧虚_(kāi)胸手術(shù)史；⑦有局部麻醉藥物過(guò)敏史、凝血功能異常等TPVB禁忌證；⑧有阿片類、地西泮類等藥物依賴史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入85例乳腺癌患者，按麻醉方法不同分為對(duì)照組40例和觀察組45例。觀察組中，年齡48～55歲，平均（51.86±2.06）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)16例；文化程度：初中15例，高中22例，大學(xué)及以上8例；TNM分期：Ⅱb期15例，Ⅲa期23例，Ⅲb期7例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例；手術(shù)時(shí)間100～120 min，平均（108.76±6.54）min；術(shù)中出血量40～44 ml，平均（42.56±1.58）ml。對(duì)照組中，年齡50～55歲，平均（52.13±1.96）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)14例；文化程度：初中12例，高中19例，大學(xué)及以上9例；TNM分期：Ⅱb期12例，Ⅲa期21例，Ⅲb期7例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 15例；手術(shù)時(shí)間 100～118 min，平均（109.35±6.85）min；術(shù)中出血量 41～45 ml，平均（43.05±1.46）ml。兩組患者臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者均于麻醉后行單側(cè)乳腺癌根治術(shù)。對(duì)照組患者予以咪達(dá)唑侖注射液0.05 mg/kg，維庫(kù)溴銨注射液0.10～0.15 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液4～6 μg/kg，丙泊酚乳狀注射液1～2 mg/kg靜脈注射進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，之后插入喉罩予以機(jī)械通氣，然后予以丙泊酚以15～20 ml/h速率持續(xù)靜脈泵入、1.5%～2.5%七氧烷吸入、芬太尼間斷靜脈滴注維持麻醉。

觀察組患者取俯臥位，第2～5胸椎棘突上緣旁2.5 cm處作為穿刺點(diǎn)，予以常規(guī)消毒，抽取1%鹽酸利多卡因注射液于穿刺點(diǎn)行局部浸潤(rùn)麻醉，將超聲儀探頭置于橫突表面，超聲視窗中一上緣高回聲影即為胸椎橫突，其外一高回聲帶即為壁層胸膜，壁層胸膜上方暗回聲三角區(qū)域即為肋骨、橫突及肋橫突韌帶所構(gòu)成的胸椎旁神經(jīng)區(qū)域。于探頭外緣處進(jìn)針，操作中隨時(shí)調(diào)整穿刺針位置，依次到達(dá)胸椎旁神經(jīng)區(qū)域，在第2～5胸椎旁分別注入0.5%注射用鹽酸羅哌卡因5 ml，然后測(cè)定阻滯效果（針刺法：痛覺(jué)減退，阻滯范圍不小于T為阻滯成功）。胸椎旁神經(jīng)阻滯完成后10 min，予以咪達(dá)唑侖注射液0.05 mg/kg，維庫(kù)溴銨注射液0.10～0.15 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液 4～6 μg/kg，丙泊酚乳狀注射液1～2 mg/kg靜脈注射進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，之后插入喉罩予以機(jī)械通氣，然后予以丙泊酚以10～15 ml/h速率持續(xù)靜脈泵入、1.0%～2.0%七氧烷吸入、芬太尼間斷靜脈滴注維持麻醉。

兩組患者術(shù)中均以腦電雙頻指數(shù)與聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)聯(lián)合監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜深度，術(shù)后均予以相同靜脈自控鎮(zhèn)痛方案，舒芬太尼2.0 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+阿扎司瓊30 mg，以生理鹽水配置至250 ml，背景劑量5.0 ml/h，追加劑量為3.0 ml，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

在術(shù)前1天及術(shù)后1天、術(shù)后3天分別采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）對(duì)患者注意力、計(jì)算力、記憶力等認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)分。量表共30分，27～30分代表認(rèn)知功能正常，21～26分代表輕度認(rèn)知障礙，10～20分代表中度認(rèn)知障礙，9分及以下代表重度認(rèn)知障礙。

記錄兩組患者術(shù)后6、12、24、48 h安靜狀態(tài)下視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）情況。總分為10分，無(wú)痛為0分，可忍受的輕度疼痛為1～3分，可忍受但影響睡眠的中度疼痛為4～6分，難以忍受的強(qiáng)烈疼痛為7～10分。

記錄兩組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、恢復(fù)進(jìn)飲時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間。

記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮膚瘙癢、惡心嘔吐、頭暈、嗜睡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后MMSE 評(píng)分的比較

術(shù)前兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后1天、術(shù)后3天，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均下降（

P

＜0.05），且觀察組患者均高于對(duì)照組（

P

＜0.05）。（表1）

表1 術(shù)前及術(shù)后兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較（±s）

2.2 術(shù)后6、12、24、48h VAS評(píng)分的比較

術(shù)后6、12、24、48 h觀察組患者VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 術(shù)后6、12、24、48 h兩組患者VAS評(píng)分的比較（±s）

2.3 術(shù)后自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、恢復(fù)進(jìn)飲時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間的比較

觀察組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯少于對(duì)照組，恢復(fù)進(jìn)飲時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、恢復(fù)進(jìn)飲時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間的比較（±s）

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.33%（6/45），明顯低于對(duì)照組的40.00%（16/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=7.850，

P

＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

中國(guó)及全球乳腺癌發(fā)病率均趨于逐年遞增，是嚴(yán)重威脅女性生命安全的惡性腫瘤之一。乳腺癌根治術(shù)是目前乳腺癌治療的主要方式之一，術(shù)中常規(guī)全身麻醉作為當(dāng)下應(yīng)用較多的麻醉方式，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，可能導(dǎo)致患者中樞系統(tǒng)刺激較大及鎮(zhèn)靜過(guò)度等，對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生不利影響，且疼痛感較明顯，也可能引起患者術(shù)后呼吸抑制、頭暈嗜睡、惡心嘔吐等，加重患者不適，不利于其早期進(jìn)食、下床活動(dòng)等快速康復(fù)進(jìn)程。隨著醫(yī)療水平不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下TPVB因其實(shí)時(shí)可視化進(jìn)針路徑和藥物擴(kuò)散情況提高了操作的成功率，已逐步在臨床應(yīng)用。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1天、術(shù)后3天觀察組患者M(jìn)MSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，這一結(jié)果與汪金龍和徐光紅的研究有一定相似性，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下TPVB可改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙情況。分析原因可能是TPVB中，直接將麻醉藥物注射并作用于椎間孔的脊神經(jīng)附近，阻斷該側(cè)神經(jīng)，鎮(zhèn)靜及止痛效果更佳，使去甲腎上腺素水平降低，抑制外周交感神經(jīng)及中樞神經(jīng)興奮，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，又可抑制細(xì)胞炎性介質(zhì)釋放，減少中樞神經(jīng)炎等的發(fā)生，降低相關(guān)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能的改變，使海馬區(qū)神經(jīng)元的再生抑制得到有效緩解，同時(shí)TPVB后術(shù)中丙泊酚等麻醉藥物用量有所減少，因此可減輕患者術(shù)后認(rèn)知功能損害。本研究中，術(shù)后6、12、24、48 h觀察組患者安靜狀態(tài)下VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，這一結(jié)果與林俊杰和朱曼華的研究相似，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下TPVB對(duì)患者術(shù)后止痛作用更明顯。這是由于TPVB可抑制乳腺、胸肌及胸壁大部分感覺(jué)傳入神經(jīng)，進(jìn)而阻絕大部分疼痛感，止痛效果較好。本研究表明，觀察組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯少于對(duì)照組，恢復(fù)進(jìn)飲時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，這說(shuō)明超聲引導(dǎo)下TPVB鎮(zhèn)痛效果更好，且有利于患者術(shù)后早期身體恢復(fù)。這可能是由于TPVB可減少手術(shù)刺激對(duì)患者機(jī)體帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，降低免疫功能的抑制，使手術(shù)對(duì)患者身體尤其是呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小，同時(shí)TPVB后術(shù)中麻醉藥物使用量減少，使腸道功能受干擾程度降低，因此，在較完善的鎮(zhèn)痛及較清晰的認(rèn)知狀態(tài)下，患者在術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)便可在自身狀態(tài)允許的情況下進(jìn)飲進(jìn)食、自主活動(dòng)，加快早期康復(fù)進(jìn)程。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這一結(jié)果與靳紅緒等研究有一定相似性，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下TPVB用于乳腺癌根治術(shù)是一種安全性良好的麻醉方式，原因可能與TPVB后術(shù)中麻醉藥物使用量減少有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TPVB能有效減少乳腺癌根治術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況，同時(shí)鎮(zhèn)痛效果佳，可加快患者術(shù)后早期康復(fù)進(jìn)程，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全可靠。