徐珂，劉燕，李媛媛

開封市人民醫(yī)院1檢驗科，2腫瘤老年病科，河南 開封 475002

肺癌是發(fā)生于支氣管、肺泡的常見惡性腫瘤，早期無特異性癥狀，大多數(shù)患者確診時已發(fā)展到中晚期，失去了根治性手術(shù)治療的最佳時機(jī)，多采取放化療或化療與手術(shù)聯(lián)合的方式治療?；颊咴诮邮芑煔⑺滥[瘤細(xì)胞的同時，對正常細(xì)胞也產(chǎn)生一定的影響，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，極易發(fā)生醫(yī)院感染。因此，合理選擇抗菌藥物至關(guān)重要。臨床發(fā)現(xiàn)憑經(jīng)驗預(yù)防性使用抗菌藥物，不僅不會降低化療期間醫(yī)院感染的發(fā)生率，還會使病原菌的耐藥性提高，加大治療難度，甚至威脅患者生命。所以，分析肺癌患者化療期間醫(yī)院感染病原菌的類型、分布及耐藥情況，對臨床合理選擇抗菌藥物具有重要價值。本研究對178例化療期間出現(xiàn)醫(yī)院感染的肺癌患者的感染部位、病原菌類型及耐藥情況進(jìn)行詳細(xì)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年1月在開封市人民醫(yī)院接受化療且發(fā)生醫(yī)院感染的肺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織檢查確診為肺癌；②年齡≥18歲；③均接受化療且出現(xiàn)感染癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已感染；②伴有其他惡性腫瘤。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入178例肺癌患者，其中男性96例，女性82例；＜60歲70例，≥60歲108例；病理類型：腺癌79例，鱗狀細(xì)胞癌63例，小細(xì)胞肺癌36例；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期85例，Ⅲ～Ⅳ期93例；化療周期：＜4期100例，≥4期78例；化療方案：單藥化療58例，兩種及以上化療藥物聯(lián)合應(yīng)用120例；預(yù)防性使用抗生素72例，未預(yù)防性使用抗生素106例。

1.2 檢測方法

對患者送檢標(biāo)本（包括呼吸道及口咽分泌物、血、糞便、尿液等）的培養(yǎng)、分離、鑒定、藥敏結(jié)果進(jìn)行收集。其中菌株鑒定采用VITEK-2Compact全自動微生物分析系統(tǒng)（購自法國生物梅里埃公司），藥敏實驗采用K-B紙片法，參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（National Committee for Clinical Laboratory Standards，NCCLS）制定的標(biāo)準(zhǔn)予以判定；所用質(zhì)控菌株分別為金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、銅綠假單胞菌（ATCC278253）、白色假絲酵母菌（ATB90029）、屎腸球菌（TTCC29212）。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計分析患者感染發(fā)生部位，對分離出的病原菌株進(jìn)行歸納總結(jié)并分析藥敏實驗結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 感染部位

178例肺癌患者化療期間出現(xiàn)感染的主要部位為呼吸道及泌尿道，其中上呼吸道感染占35.39%，下呼吸道感染占26.97%，泌尿道感染占19.66%。（表 1）

表1 178例肺癌患者化療期間醫(yī)院感染部位分布

2.2 病原菌分布狀況

從178例感染患者所取標(biāo)本中共分離得到196株病原菌，其中革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌分別為 64株（32.65%）、117株（59.69%）、15株（7.65%）。（表2）

表2 肺癌患者化療期間醫(yī)院感染病原菌分布狀況（n=196）

2.3 主要革蘭陽性菌耐藥情況分析

金黃色葡萄球菌、屎腸球菌對青霉素、氨芐西林的耐藥率均＞90%，對環(huán)丙沙星及克林霉素的耐藥率均＞50%。（表3）

表3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥的耐藥情況分析

2.4 主要革蘭陰性菌耐藥情況分析

銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松3種抗菌藥的耐藥率均為100%，且肺炎克雷伯菌對上述3種抗菌藥的耐藥率均＞80%。（表 4）

表4 主要革蘭陰性菌對抗菌藥的耐藥情況分析

2.5 主要真菌耐藥情況分析

白色假絲酵母菌對氟胞嘧啶、氟康唑及伊曲康唑的耐藥率較高，均＞50%。（表5）

表5 白色假絲酵母菌對抗菌藥的耐藥情況分析（n=11）

3 討論

臨床研究顯示，近年來肺癌患者化療期間醫(yī)院感染發(fā)生率居高不下，可能原因是：①肺癌本身極易影響機(jī)體功能，隨著患病時間的延長，患者免疫力逐漸下降；②臨床使用的化療藥物對骨髓有一定的抑制作用，導(dǎo)致患者體內(nèi)免疫細(xì)胞數(shù)量減少，進(jìn)一步降低免疫力；③感染途徑增多，如氣管插管、導(dǎo)尿管的使用等；④抗菌藥物的不合理使用，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，從而引起感染。文獻(xiàn)報道顯示，因醫(yī)院感染所致的額外死亡率為4%～33%，應(yīng)引起臨床足夠重視，根據(jù)醫(yī)院感染病原菌分布特點及耐藥性情況，合理選擇抗菌藥物，做好預(yù)防感染措施。

本研究結(jié)果顯示，肺癌化療期間最易發(fā)生醫(yī)院感染的部位為上呼吸道及下呼吸道，其次是泌尿道，提示在化療期間應(yīng)進(jìn)行個人呼吸道、泌尿道的清潔工作。這也與既往研究結(jié)果相同，醫(yī)院感染的發(fā)生與年齡、侵入性操作（包括氣管插管、留置導(dǎo)尿管）、吸煙史等有關(guān)，氣管插管患者及有吸煙史的患者呼吸道清潔不佳，更易發(fā)生感染。本研究中共分離出196例病原菌株，分析發(fā)現(xiàn)主要病原菌為革蘭陰性菌，共117株，占59.69%；其中又以銅綠假單胞菌（31.12%）為主，其次是肺炎克雷伯菌（13.27%）、鮑曼不動桿菌（9.69%）。196例病原菌株中有64例為革蘭陽性菌，占32.65%，其中包括金黃色葡萄球菌25株（12.76%）、屎腸球菌19株（9.69%）、表皮葡萄球菌8株（4.08%）、肺炎鏈球菌7株（3.57%）。另外15株為真菌，占7.65%，主要是白色假絲酵母菌。這可能與臨床抗菌藥物的不合理使用、化療藥物的不良反應(yīng)、機(jī)體免疫功能下降有關(guān)。其他研究與本研究結(jié)果大致相同，在革蘭陽性菌分布上有少許差異?？梢钥闯龅氖牵伟┗熁颊呋熎陂g真菌感染的比例在升高，應(yīng)予以重視，患者真菌感染的主要表現(xiàn)為口中有異味、pH值下降等，但從肺部的影像學(xué)表現(xiàn)上難以鑒別，應(yīng)盡早進(jìn)行鑒別診斷。

本研究藥敏結(jié)果顯示，主要革蘭陽性菌對青霉素、氨芐西林耐藥性較高，耐藥率高達(dá)90%以上，其次為環(huán)丙沙星及克林霉素，耐藥率也大于50%；主要革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌）對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松3種抗菌藥的耐藥率均為100%，且肺炎克雷伯菌對這3種抗菌藥耐藥率均大于80%；白色假絲酵母菌對氟胞嘧啶、氟康唑及伊曲康唑的耐藥率較高，均大于50%。其他臨床研究亦顯示，廣譜抗菌藥更易發(fā)生耐藥。對于主要革蘭陽性菌，利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧對其敏感性較高，一般在重癥感染或多重耐藥的情況下使用，一方面新抗菌藥物一旦耐藥將面臨無藥可醫(yī)的困境，另一方面是不良反應(yīng)的影響。對于主要革蘭陰性菌，亞胺培南及美羅培南具有較高的敏感性，這兩種藥都屬于碳青霉烯類抗菌藥物，主要用于治療銅綠假單胞菌所致的嚴(yán)重細(xì)菌感染，對鮑曼不動桿菌引起的感染效果略差，且兩種藥物抗菌活性不同，僅從體外抗菌活性方面難以區(qū)別，應(yīng)結(jié)合臨床實際用藥。此外，為了加強(qiáng)感染控制效果，臨床提出聯(lián)合用藥的措施。大量研究表明，聯(lián)合用藥可以提高感染控制效果。除分析醫(yī)院感染病原菌類型、分布及耐藥狀況外，對肺癌患者化療期間誘發(fā)醫(yī)院感染的危險因素分析非常有必要，據(jù)此可采取對應(yīng)的防治措施減少感染的發(fā)生。王瑩等研究顯示，患者基礎(chǔ)病史、吸煙、住院時間、手術(shù)解剖部位、侵入性操作、操作人員手衛(wèi)生狀況、機(jī)體免疫水平均是肺癌患者化療期間發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素。

綜上所述，肺癌患者化療期間醫(yī)院感染病原菌以革蘭陰性菌為主，其次是革蘭陽性菌及真菌，應(yīng)該根據(jù)病原菌分布及藥敏結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，以預(yù)防或降低醫(yī)院感染發(fā)生率。本研究存在一些不足之處，未對肺癌患者化療期間的感染率進(jìn)行調(diào)查，以致無法分析化療方案、化療周期及預(yù)防性使用抗生素等對醫(yī)院感染的影響，有待進(jìn)一步完善。