邸天凱 汪璐璐 盧曉爔 王子瑞 王小競(jìng)

軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，口腔疾病國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院兒童口腔科，陜西西安 710032

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）是一種被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生能力測(cè)評(píng)的方法。OSCE通過營(yíng)造類似臨床環(huán)境，客觀、高效和全面地檢測(cè)醫(yī)學(xué)生的臨床相關(guān)能力水平[1]。微格教學(xué)又被稱為“微型教學(xué)”“錄像反饋教學(xué)”等，早在1968年便被應(yīng)用于教學(xué)過程中。微格教學(xué)中，參訓(xùn)學(xué)生在教師的指導(dǎo)下分成數(shù)個(gè)小組，并借用現(xiàn)代化錄音錄像手段將微格教學(xué)全程攝錄保存。之后指導(dǎo)教師組織參訓(xùn)學(xué)生反復(fù)觀摩攝制的音像資料，學(xué)生討論，教師小結(jié)。目前微格教學(xué)法開始在醫(yī)學(xué)教學(xué)中進(jìn)行廣泛實(shí)踐，但尚未大規(guī)模應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)本科教學(xué)。為了尋找更加符合兒童口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)特點(diǎn)的測(cè)評(píng)手段，強(qiáng)化學(xué)生理論教學(xué)階段的實(shí)踐能力訓(xùn)練，空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院對(duì)口腔醫(yī)學(xué)本科學(xué)生進(jìn)行了微格/OSCE聯(lián)合考核，統(tǒng)計(jì)學(xué)生的考核成績(jī)及滿意度調(diào)查結(jié)果，旨在檢驗(yàn)微格/OSCE聯(lián)合教學(xué)法在教學(xué)中的實(shí)際效果，推進(jìn)口腔院校本科生臨床前教學(xué)中崗位勝任能力培養(yǎng)手段的多元化發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年11月—12月空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生48名，其中八年制學(xué)生20名，五年制學(xué)生28名；男38名，女10名；平均年齡（22.03±1.27）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 考核內(nèi)容 本次考核內(nèi)容選取自口腔醫(yī)學(xué)統(tǒng)編教材人民衛(wèi)生出版社第4版《兒童口腔醫(yī)學(xué)》[2]中“急性牙髓炎”部分，以“臨床接診”和“說(shuō)明與指導(dǎo)”能力為考察重點(diǎn)制訂得分量表。隨機(jī)抽取兒童口腔專業(yè)教員兩人擔(dān)任考核專家，對(duì)學(xué)生OSCE過程進(jìn)行評(píng)分。標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）由1名受過專業(yè)培訓(xùn)的兒童口腔科?？谱o(hù)士扮演，以患兒母親的身份參與考核過程并做出客觀評(píng)價(jià)。

1.2.2 OSCE考核過程 學(xué)生次序按抽簽順序決定。閱讀本次考核基本資料可以示意開始考核。按照題目的要求，學(xué)生以患兒接診醫(yī)生的身份與SP交流，完成所需的解釋、說(shuō)明工作?？己诉^程需5 min內(nèi)完成，期間考核專家與SP根據(jù)量表對(duì)學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.3 微格測(cè)試過程 在上述OSCE考核過程中，對(duì)受試學(xué)生與SP全程錄像。待考核結(jié)束后，隨機(jī)抽取兒童口腔專業(yè)教員兩人觀看錄像并對(duì)學(xué)生測(cè)試過程中的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。在微格測(cè)試中，教師可反復(fù)觀看錄像，并分為以下四個(gè)模塊進(jìn)行打分：禮儀禮貌、溝通表達(dá)能力、專業(yè)知識(shí)掌握、口腔健康宣教情況。其中禮儀禮貌模塊主要考察：與SP的相處距離是否合適、禮節(jié)禮貌；溝通表達(dá)能力模塊主要考察：使用詞匯是否通俗易懂、是否向監(jiān)護(hù)人確認(rèn)有否疑問、是否使用激勵(lì)或鼓勵(lì)的言詞；專業(yè)知識(shí)模塊主要考察：疾病相關(guān)概念是否準(zhǔn)確、是否說(shuō)明了治療必要性與各治療方式優(yōu)缺點(diǎn)、是否說(shuō)明治療后注意事項(xiàng)、提醒患者及時(shí)復(fù)診；口腔健康宣教模塊主要考察：是否進(jìn)行基本口腔衛(wèi)生習(xí)慣宣教、是否介紹常規(guī)預(yù)防手段。每一個(gè)模塊包含1～3個(gè)不等的具體題目，有0、1、2分3個(gè)選項(xiàng)（0分代表該方面的能力欠缺，需重點(diǎn)關(guān)注；1分代表該方面合格但尚需加強(qiáng)；2分代表該方面表現(xiàn)優(yōu)秀）。最終結(jié)果取2名評(píng)分教師所給成績(jī)平均值，計(jì)算該模塊各題的平均分，記錄在案以便在今后的教學(xué)過程中參考。學(xué)生亦觀看錄像，通過教師與學(xué)生、學(xué)生之間、學(xué)生自身的評(píng)價(jià)，以期達(dá)到更好的教學(xué)效果。

1.2.4 問卷調(diào)查 考核結(jié)束后對(duì)48名學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷，旨在掌握受試者對(duì)微格/OSCE聯(lián)合考核的接受程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集所有考核評(píng)分表，每位學(xué)生的OSCE考核成績(jī)?yōu)?名現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分老師的成績(jī)與1名SP成績(jī)的平均值，成績(jī)換算為百分制；微格考核中，總成績(jī)?yōu)?名微格評(píng)分老師與SP現(xiàn)場(chǎng)所給成績(jī)的平均值（百分制），各模塊成績(jī)記為該模塊各題得分的平均值，并按照上述方法統(tǒng)計(jì)不同分?jǐn)?shù)段的頻數(shù)及其占比。學(xué)生得分的統(tǒng)計(jì)分析由SPSS 22.0軟件完成，并對(duì)滿意度調(diào)查結(jié)果進(jìn)行量化統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 考核成績(jī)

受試學(xué)生OSCE平均成績(jī)?yōu)椋?8.52±11.26）分，其中“臨床接診”成績(jī)?yōu)椋?6.74±7.49）分，“說(shuō)明與指導(dǎo)”成績(jī)?yōu)椋?5.65±7.99）分。微格/OSCE聯(lián)合考核成績(jī)?yōu)椋?8.80±11.00）分。

2.2 微格/OSCE聯(lián)合考核分模塊結(jié)果

從各模塊成績(jī)分布可以看出，學(xué)生在基本禮儀禮貌方面均表現(xiàn)較好，但有相當(dāng)一部分同學(xué)在與SP的溝通表達(dá)能力與專業(yè)知識(shí)掌握上存在不足，也有部分學(xué)生忽視了口腔健康宣教的重要性。見表1。通過學(xué)生觀看錄像后的互相評(píng)價(jià)與自我評(píng)價(jià)，提出需要加強(qiáng)的方面與老師評(píng)分結(jié)果基本一致。見表2。

表1 各模塊不同分?jǐn)?shù)段人數(shù)分布及其占比[名（%）]

表2 學(xué)生自我評(píng)價(jià)結(jié)果匯總

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，89.58%的學(xué)生認(rèn)為微格/OSCE聯(lián)合考核對(duì)學(xué)習(xí)幫助很大，91.67%的學(xué)生表示聯(lián)合教學(xué)法對(duì)學(xué)習(xí)方式有很大正面啟發(fā)作用，95.83%的學(xué)生認(rèn)為聯(lián)合考核在評(píng)價(jià)學(xué)生臨床崗位勝任能力（臨床接診及說(shuō)明指導(dǎo)能力）方面較為準(zhǔn)確，93.75%的學(xué)生認(rèn)為微格/OSCE聯(lián)合考核能夠達(dá)到很好的效果。見表3。

表3 問卷調(diào)查結(jié)果

3 討論

口腔臨床工作對(duì)于學(xué)生的實(shí)踐能力提出了較高的要求，醫(yī)生在接診和治療過程中，與患者溝通交流能力極其重要[3-4]。在兒童口腔臨床工作中，常要面對(duì)患兒及家長(zhǎng)，即患兒、家長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員的接診三角關(guān)系。而在醫(yī)學(xué)教育中，如何培養(yǎng)學(xué)生適應(yīng)這種相互影響、相互作用的三角關(guān)系的臨床接診模式，如何提高學(xué)生臨床綜合能力是教學(xué)過程中的重點(diǎn)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)眾多院校均積極探索新型的、全面的考核方式[5-6]，以適應(yīng)兒童口腔醫(yī)學(xué)臨床工作對(duì)于學(xué)生的要求。

OSCE作為一種醫(yī)學(xué)生臨床能力的評(píng)價(jià)體系，最大的特點(diǎn)便是“客觀”。OSCE采用標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬臨床環(huán)境，輔以嚴(yán)格客觀的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，能夠客觀、高效地評(píng)價(jià)受試者臨床接診中交流溝通能力與基本醫(yī)學(xué)專業(yè)技能[1，7]。OSCE于1975年由Harden等[8]首次提出，全世界范圍內(nèi)已有數(shù)十個(gè)國(guó)家將OSCE應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床技能評(píng)估中。目前我國(guó)多家口腔醫(yī)學(xué)院將OSCE應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)本科生教育，取得了一定的成果[9-13]。

微格教學(xué)法是利用現(xiàn)代化的視聽設(shè)備培養(yǎng)學(xué)生技能的訓(xùn)練方法，將繁雜的教學(xué)內(nèi)容細(xì)化、分類，并應(yīng)用現(xiàn)代化音視頻設(shè)備記錄、建檔，便于回放，能使學(xué)員和教師對(duì)教學(xué)過程進(jìn)行觀察、分析、評(píng)估，進(jìn)而較快地調(diào)整、更迅速地達(dá)到教學(xué)目的。因此，微格教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法明顯的優(yōu)勢(shì)是具有教學(xué)內(nèi)容精簡(jiǎn)化、臨床技能規(guī)范化、音視頻檔案聲像化、教學(xué)反饋快速化等特點(diǎn)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多家單位嘗試對(duì)傳統(tǒng)的微格教學(xué)法做出一定改進(jìn)并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，取得了一定成績(jī)[14-21]。為了在口腔醫(yī)學(xué)本科教育階段達(dá)到更好的教學(xué)效果，教學(xué)手段信息化、多元化的嘗試必不可少[22-25]。將OSCE和微格教學(xué)兩種方法相結(jié)合是一種新的組合式創(chuàng)新性教學(xué)方法。既往研究提示，僅使用其中一種教學(xué)方法進(jìn)行培訓(xùn)能夠取得一定成效，但將兩種教學(xué)方法有效結(jié)合是否能取得更好效果，是本研究進(jìn)行的目的所在[26-27]。

本研究結(jié)果顯示，微格/OSCE聯(lián)合教學(xué)法有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，由于現(xiàn)場(chǎng)OSCE測(cè)試中評(píng)分教師需要在觀察學(xué)員表現(xiàn)的同時(shí)逐項(xiàng)打分，可能存在誤判、漏判的現(xiàn)象進(jìn)而影響評(píng)分準(zhǔn)確性，而在微格/OSCE聯(lián)合測(cè)試中，教師可以反復(fù)觀看錄像，做到細(xì)致、客觀地評(píng)價(jià)。其次，相對(duì)傳統(tǒng)OSCE教學(xué)法，通過錄像留存影像資料并進(jìn)行評(píng)分的方法有著相當(dāng)?shù)目煽啃?，留存的錄像也便于教師、學(xué)生反復(fù)回看，找到教學(xué)的重點(diǎn)精準(zhǔn)施教，同時(shí)根據(jù)學(xué)生表現(xiàn)分模塊打分，以便在之后的教學(xué)、實(shí)習(xí)中進(jìn)行參考；另外，打破了時(shí)間和空間的限制，更易于開展，有利于發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)教育、遠(yuǎn)程教育的優(yōu)勢(shì)，平衡各地區(qū)的教學(xué)資源。

微格/OSCE聯(lián)合教學(xué)法不僅有利于科學(xué)考評(píng)口腔醫(yī)學(xué)本科生的臨床接診能力，還能全面培養(yǎng)其基本禮節(jié)禮貌、醫(yī)患溝通技巧等醫(yī)學(xué)人文綜合素質(zhì)，提高臨床工作中交流和溝通能力。同時(shí)補(bǔ)充了傳統(tǒng)OSCE教學(xué)法的不足，便于開展，可靠性較強(qiáng)，形式新穎、靈活，通過教師與學(xué)生、學(xué)生之間、學(xué)生自身的評(píng)價(jià)，達(dá)到了更好的教學(xué)效果，值得在口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中探索和推廣。