范中寶 沈建芬 柳青峰▲ 廉 皓

1.中國醫(yī)科大學人民醫(yī)院遼寧省人民醫(yī)院普外一科，遼寧沈陽 110001；2.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧沈陽 110001

作為外科手術后常見并發(fā)癥，局部組織粘連是局部組織創(chuàng)傷后過度愈合的結果，在腹部外科尤為多見，輕者導致局部不適，重者可能引起嚴重并發(fā)癥，影響日常生活，甚至危及生命，同時增加再次手術的難度[1-3]。外科術后局部粘連可以通過一些治療手段進行有效預防，目前臨床工作實踐中預防粘連常用的方法是使用可吸收生物制劑或材料分隔術中創(chuàng)傷組織，應用屏障作用原理預防粘連發(fā)生[4-6]。迪康可吸收醫(yī)用膜材料為超高分子量聚乳酸，具有良好的生物相容性、可生物降解性和生物吸收性，對人體高度安全，被認為是新世紀最有前途的生物醫(yī)用材料。本研究通過回顧性分析臨床收治的120 例手術患者資料，探討迪康可吸收醫(yī)用膜術后防粘連效果，以期為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2019 年1 月中國醫(yī)科大學人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）普外一科收治的120 例膽囊結石伴膽囊炎患者，診斷符合陳孝平等[7]主編的《外科學（第9 版）》相關診斷標準，治療符合膽石病的診斷與治療制訂的標準[8]，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60 例。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

1.2 納入標準

膽囊結石合并膽囊炎，高熱、白細胞明顯增高；發(fā)病時限＞72 h，膽囊張力較大，有穿孔風險；膽囊壁厚＞3 mm；術前評估一期膽囊切除風險較大；首次接受手術治療；為預防膽囊結石、膽囊炎復發(fā)，患者要求、同意3 個月后行微創(chuàng)膽囊切除；患者知情同意。

1.3 排除標準

有手術禁忌證；合并膽總管結石、急性膽管炎、膽源性胰腺炎、惡性腫瘤；妊娠期；精神異常。

1.4 手術方法

對照組行腹腔鏡下保膽取石、膽囊造瘺術。患者取仰臥位，全身麻醉，右側上肢外展，于臍下做一個長約10 mm 切口，氣腹針穿刺建立氣腹，維持腹內(nèi)壓12 mmHg。置入第一穿刺卡，在腹腔鏡監(jiān)視下分別于劍突下、右肋下緣與右腋前線交點下2 cm 分別置入第二穿刺卡（12 mm）和第三穿刺卡（5 mm），調(diào)整患者體位，取頭高腳低位，便于充分暴露膽囊。于膽囊底部做一個切口，吸引器吸凈膽汁，常規(guī)做細菌學培養(yǎng)。取凈膽囊內(nèi)結石，生理鹽水沖洗干凈后膽道鏡探查膽囊內(nèi)無結石殘留，于膽囊腔內(nèi)置入菌狀引流管，可吸收線間斷縫合膽囊切口，引流管于右肋緣下切口引出。膽囊三角不予解剖、游離，解除氣腹，手術結束。

觀察組手術步驟同上，迪康可吸收醫(yī)用膜覆蓋膽囊表面和膽囊三角預防粘連。3 個月后，兩組患者行腹腔鏡下膽囊切除術。患者取仰臥位，全身麻醉，三孔法操作，解剖膽囊三角，仔細分離出膽囊管、膽囊動脈，膽囊管、膽囊動脈近端施以2 枚塑料夾夾閉，遠端施以1 枚塑料夾夾閉，于遠、近端之間離斷膽囊管、膽囊動脈，應用電鉤或超聲刀自漿膜下將膽囊從膽囊床完整分離、切除，于劍突下切口取出膽囊。

1.5 觀察指標

①二期手術情況。②不良反應情況。③二期手術粘連情況：按粘連的程度和范圍分為以下4 級[9]，Ⅰ級：無粘連；Ⅱ級：粘連疏松，易分離，粘連面積＜手術創(chuàng)面的20%；Ⅲ級：粘連致密，需鈍性分離開，分離后局部有滲血，粘連面積＜手術創(chuàng)面的40%；Ⅳ級：粘連緊密，需銳性分開，粘連面積＞手術創(chuàng)面的60%。④疼痛情況：一期術后隨訪，記錄術后1、2、3 個月術區(qū)疼痛情況，且疼痛采用視覺模擬評分（VAS）評定，分值范圍0～10 分，分值越高表明疼痛越明顯。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者二期手術情況比較

所有患者均完成手術，均無明顯不良反應。觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，中轉(zhuǎn)開腹率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者二期手術情況比較（）

表2 兩組患者二期手術情況比較（）

2.2 兩組患者二期手術粘連情況比較

觀察組手術粘連程度明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者二期手術粘連情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者一期術后術區(qū)疼痛情況比較

觀察組術后1、2、3 個月術區(qū)疼痛發(fā)生率及VAS 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者一期術后術區(qū)疼痛情況比較

3 討論

近年來，隨著生活水平的提高和飲食結構的改變，膽囊結石患病率逐年上升[10-11]，目前腹腔鏡下膽囊切除術為主要治療方法。膽囊炎病程可直接影響膽囊、Calot 三角及周圍組織，進而影響中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率[12-14]。如膽囊壁在發(fā)病48 h 內(nèi)充血不明顯，膽囊三角區(qū)解剖結構尚清晰，膽囊與周圍組織易分離，手術難度較??；發(fā)病時間＞48 h、膽囊壁增厚＞3 mm、膽囊周圍組織及Calot 三角粘連是膽囊切除術后并發(fā)癥的高危因素[15]。其中，膽囊周圍組織及Calot 三角粘連會導致術區(qū)解剖位置移位、辨認不清，增加手術的復雜性和出血風險，影響預后。臨床上有些患者入院時已錯過最佳手術時機，部分患者癥狀可通過保守治療緩解，短期內(nèi)仍可能復發(fā)；部分患者因膽囊明顯腫大，伴高熱、白細胞明顯增高，有穿孔風險，宜先行膽囊造瘺，3 個月后擇期行膽囊切除術[16-17]。腹腔鏡下保膽取石、膽囊造瘺術簡單安全有效，并可避免患者在等待手術時膽囊內(nèi)結石進入膽總管的風險，但術后纖維蛋白沉積，出現(xiàn)組織粘連（本質(zhì)是機體修復過程中失代償?shù)慕Y果[18-19]）、慢性疼痛，造成后期術野不清，手術難度增加。如何有效預防一期術后粘連，為二期腹腔鏡膽囊切除創(chuàng)造良好條件值得探討[20-21]。

隨著科技的發(fā)展，越來越多的防粘連產(chǎn)品應用于臨床，理想的防粘連材料應具有良好的生物相容性；能有效遮蓋手術部位、并維持一定時間的完整性；體內(nèi)代謝產(chǎn)物無毒[22-23]。迪康可吸收醫(yī)用膜為超高分子量聚乳酸，其特殊的微孔迷路結構可保證水分子、空氣、其他營養(yǎng)物質(zhì)等順利透膜交換，并可阻止成纖維細胞、纖維蛋白等誘發(fā)粘連的物質(zhì)透膜，有效避免粘連；且生物相容性良好，易降解吸收，對人體安全。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組保膽取石、膽囊造瘺術后創(chuàng)面徹底止血，將迪康可吸收醫(yī)用膜覆蓋于膽囊表面及膽囊三角，二期行腹腔鏡下膽囊切除術時手術時間短、術中出血少、中轉(zhuǎn)開腹率低、組織粘連程度輕、術后術區(qū)疼痛發(fā)生少且VAS 低（P ＜0.05）。腹部外科手術中預防性使用迪康可吸收醫(yī)用膜，患者術后腸粘連引起的癥狀明顯減輕，腸梗阻病例減少，再次手術探查發(fā)現(xiàn)腸粘連發(fā)生范圍、嚴重程度均顯著減輕[24]。杜曉龍等[25]發(fā)現(xiàn)，使用迪康醫(yī)用可吸收膜可明顯減少接受腕管綜合征切開松解患者在術后3 月時瘢痕痛患者的數(shù)量。推測上述作用與其較長時間的物理隔離作用有關[24]。