邊春紅 郭勝香 何逸林 于建 周博 王榮祺

下肢深靜脈血栓形成（Deep-vein thrombosis，DVT）為老年住院患者常見(jiàn)嚴(yán)重血管性疾病，可引起下肢靜脈功能障礙、肺栓塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生命安全，盡早給予診斷和治療至關(guān)重要［1］。下肢DVT 的早期檢測(cè)方法主要包括血管造影成像、超聲等，其中血管造影成像屬于有創(chuàng)檢查，超聲檢查往往是在有明顯臨床癥狀體征或凝血功能異常時(shí)進(jìn)行，臨床應(yīng)用均存在一定局限性。國(guó)內(nèi)外大量研究［2-3］證實(shí)，凝血功能在DVT 發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）是凝血因子中的一種，作為血凝塊形成所必需的一種蛋白，其在凝血功能中扮演重要角色［4］。活化部分凝血活酶時(shí)間（Activited partial thomboplastin time，APTT）是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中一個(gè)較為敏感的篩選試驗(yàn)指標(biāo)，是反映機(jī)體凝血功能狀態(tài)的重要指標(biāo)［5］?；诖耍狙芯繃L試探究老年住院患者FIB、APTT 水平變化與下肢DVT 的關(guān)系，旨在為下肢DVT 的防治提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2020年8月本院108 例老年住院患者作為研究對(duì)象，男68 例，女40 例；平均（69.52±4.72）歲；體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）為（19.5～27.6）kg/m2，平 均（23.91±1.84）kg/m2。住院時(shí)間12～33 d，平均（27.49±2.75）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肢體健全；②年齡60～79 歲；③無(wú)下肢DVT 患病史；④無(wú)溝通交流障礙；⑤患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重感染性疾病患者；②常規(guī)服用華法林或使用低分子肝素者；③血液系統(tǒng)疾病患者；④下肢需要長(zhǎng)期制動(dòng)者；⑤其他疾病引起的下肢功能障礙者。

1.2 方法

下肢DVT 判定方法［6］：有明確的下肢腫脹和（或）疼痛，經(jīng)彩色多普勒血流顯像或靜脈造影顯示深靜脈管腔阻塞或充盈缺損。并將發(fā)生下肢DVT者作為研究組，未發(fā)生下肢DVT 者作為對(duì)照組。

FIB、APTT 檢測(cè)方法：所有患者均于進(jìn)入住院病房后檢測(cè)FIB、APTT 水平，采集患者空腹外周靜脈血3 mL，抗凝處理后以1 500 G 離心力離心15 min，采用沃芬ACL-TOP700 全自動(dòng)凝血分析儀及其配套試劑盒檢測(cè)FIB、APTT 水平（配套試劑盒的批號(hào)：1.APTT N0394780，2.FIB N1181860），檢測(cè)操作均由專業(yè)人員嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書(shū)完成。

以老年住院患者是否發(fā)生下肢DVT 作為因變量（發(fā)生下肢DVT 賦值為1，未發(fā)生下肢DVT 賦值為0），將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素作為自變量，納入Logistic 回歸分析。

1.3 觀察指標(biāo)

①老年住院患者下肢DVT 發(fā)生率及部位分布情況。②研究組和對(duì)照組臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，臨床資料包括性別、年齡、BMI、住院時(shí)間、伴發(fā)疾病、中心靜脈置管情況、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分［7］，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括FIB、APTT 水平。③分析下肢DVT 發(fā)生的影響因素。④探究FIB、APTT 水平與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性。⑤分析FIB、APTT 水平與APACHEⅡ評(píng)分診斷下肢DVT 的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0 軟件；計(jì)數(shù)資料以n（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)系數(shù)模型；通過(guò)Logistic 進(jìn)行多因素回歸分析；診斷效能分析采用受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線，獲取曲線下面積（Area under the curve，AUC）不同診斷方案間曲線下面積比較采用DeLong 檢驗(yàn)；聯(lián)合診斷實(shí)施Logistic 二元回歸擬合，返回診斷概率logit（p），將其作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年住院患者下肢DVT 發(fā)生率及部位分布

108例老年住院患者15例發(fā)生下肢DVT，發(fā)生率為13.89%（15/108），其中左下肢最為常見(jiàn)，共8 例（53.33%）；右下肢5 例（33.33%）；雙下肢2 例（13.33%）。

2.2 兩組臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

研究組年齡＞70 歲占比、住院時(shí)間＞28 d 占比、中心靜脈置管情況為普通置管占比、APACHEII 評(píng)分、FIB、APTT 水平均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of clinical data and laboratory indicators between the two groups［n（%），（±s）］

表1 兩組臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of clinical data and laboratory indicators between the two groups［n（%），（±s）］

臨床指標(biāo)性別（男/女）年齡BMI住院時(shí)間t/χ2/u 值0.031 4.309 P 值0.861 0.038 0.963研究組（n=15）9/6 6（40.00）9（60.00）8（53.33）7（46.67）5（33.33）10（66.67）6（40.00）6（40.00）3（20.00）5（33.33）6（40.00）6（40.00）3（20.00）1（6.67）24.37±5.12 5.78±1.62 55.31±10.25中心靜脈置管情況伴發(fā)疾病60～70 歲＞70 歲≤23 kg/m2＞23 kg/m2≤28 d＞28 d動(dòng)脈硬化高血壓糖尿病惡性腫瘤其他普通置管PICC靜脈輸液港對(duì)照組（n=93）58/35 63（67.74）30（32.26）49（52.69）44（47.31）69（74.19）24（25.81）16（17.20）24（25.81）10（10.75）15（16.13）17（18.28）10（10.75）12（12.90）10（10.75）20.69±4.57 4.12±2.01 45.69±9.41 0.002 APACHEII 評(píng)分（分）FIB（g/L）APTT（s）8.193 2.852 0.686 0.353 1.522 2.455 6.591 0.112 0.001 2.847 3.039 3.630 0.004 0.091 0.408 0.553 0.217 0.117 0.010 0.737 0.980 0.005 0.003＜0.001

2.3 老年住院患者下肢DVT 發(fā)生影響因素

年齡、住院時(shí)間、中心靜脈置換類型、APACHEⅡ評(píng)分、FIB、APTT 水平均為老年住院患者下肢DVT 發(fā)生的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 FIB、APTT 水平與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性

老年住院下肢DVT 患者FIB、APTT 水平均與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.714，0.635，P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

2.5 FIB、APTT 及APACHEⅡ評(píng)分診斷老年住院患者下肢DVT 的價(jià)值

FIB、APTT 水平、APACHEⅡ評(píng)分診斷老年住院患者下肢DVT 的AUC 均在0.7 以上，具有良好診斷效能，各指標(biāo)聯(lián)合診斷的AUC 為0.859，大于任一指標(biāo)單獨(dú)診斷，聯(lián)合診斷的最佳敏感度、特異度分別為84.37%、75.00%。見(jiàn)表3、圖2。

表2 老年住院患者下肢DVT 發(fā)生影響因素分析Table 2 Analysis of influencing factors of DVT of lower limbs in elderly hospitalized patients

圖1 FIB、APTT 與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性Figure 1 FIB，ATPP and APACHE score correlation

圖2 FIB、APTT 診斷老年住院患者下肢DVT 的ROCFigure 2 ROC of FIB and APTT in diagnosis of DVT of lower limbs in elderly hospitalized patients

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化逐漸增加，老年住院患者人數(shù)隨之升高，老年住院患者活動(dòng)量較少，且多患有其他基礎(chǔ)疾病，部分患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致下肢血流減慢，易造成血液高凝狀態(tài)從而引起下肢DVT［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，老年住院患者存在一定下肢DVT 發(fā)生率，低于郭愛(ài)霞［9］報(bào)道的28.00%，本研究中下肢DVT患者患病部位主要為左下肢，與文獻(xiàn)報(bào)道［10］一致?？梢?jiàn)下肢DVT 在老年住院患者中具有較高發(fā)生率，尤以左下肢發(fā)生率較高，應(yīng)給予足夠重視。

表3 FIB、APTT 水平對(duì)老年住院患者下肢DVT 的診斷價(jià)值分析Table 3 Analysis of the diagnostic value of FIB and APTT levels in elderly hospitalized patients with DVT of lower limbs

本研究發(fā)現(xiàn)患者的年齡、住院時(shí)間、中心靜脈置換類型、APACHEⅡ評(píng)分、FIB、APTT 水平為老年住院患者發(fā)生下肢DVT 的危險(xiǎn)因素。筆者認(rèn)為，隨著年齡的增加，患者血管老化加重，血液粘稠度增加，導(dǎo)致下肢血液循環(huán)障礙加重。因此下肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著老年住院患者年齡的增加而升高。而長(zhǎng)期住院的患者活動(dòng)量明顯減少，導(dǎo)致下肢血流減慢，增加下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11］。與PICC、靜脈輸液港相比，普通置管需反復(fù)進(jìn)行穿刺，可加重血管內(nèi)皮損傷，刺激并激活凝血系統(tǒng)啟動(dòng)，間接影響下肢血液循環(huán)，增加下肢DVT 發(fā)生率［12］。APACHEⅡ評(píng)分是反映患者疾病嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)，其分值越高表示患者病情程度越嚴(yán)重，而病情加重可增加凝血功能異常［13］。因此APACHEⅡ評(píng)分越高老年住院患者發(fā)生下肢DVT 風(fēng)險(xiǎn)越大。FIB 是由肝臟合成的凝血因子，和其他20 多種凝血因子在需要時(shí)一起被釋放到血液循環(huán)系統(tǒng)中，其水平升高可促進(jìn)凝血功能障礙，縮短凝血時(shí)間，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)下肢DVT 發(fā)生［14］。APTT 是反映內(nèi)源性凝血是否正常的敏感性指標(biāo)，其水平異常提示機(jī)體凝血功能發(fā)生障礙，從而導(dǎo)致下肢DVT 發(fā)生［15］。因此對(duì)于存在上述危險(xiǎn)因素的老年住院患者，應(yīng)積極評(píng)估下肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)性開(kāi)展早期預(yù)防措施，以降低下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究表明，發(fā)生下肢DVT 的老年住院患者FIB、APTT 水平均與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)。陳方榕［16］通過(guò)對(duì)老年慢性心力衰竭合并重癥肺炎患者的研究，發(fā)現(xiàn)患者凝血功能與APACHEⅡ評(píng)分密切相關(guān)，支持本研究結(jié)果。基于以上結(jié)果，本研究進(jìn)一步采用ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB、APTT、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)診斷老年住院患者下肢DVT 具有良好診斷效能，尤其是聯(lián)合診斷的AUC 達(dá)0.859，可為臨床診斷老年住院患者下肢DVT 提供更準(zhǔn)確信息。因此FIB、APTT、APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合可為臨床診斷提供更全面信息，從而改善診斷效能。

綜上可知，F(xiàn)IB、APTT 水平明顯升高可增加老年住院患者下肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，二者水平與患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且在診斷下肢DVT 方面具有一定價(jià)值，早期檢測(cè)FIB、APTT 水平可為老年住院患者下肢DVT 的診斷、治療提供重要數(shù)據(jù)參考。但本研究存在樣本量較少的不足，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，有待通過(guò)大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。