杜偉鵬 汪海霞 盧芳

手足口病（Hand-foot-and-mouth disease，HFMD）是學(xué)齡期兒童常見的急性出疹性傳染病，主要由柯薩奇病毒A16、腸道病毒71 型等感染所致，多發(fā)于3 歲以下患兒，且常見表現(xiàn)為群體發(fā)?。?-2］。HFMD 癥狀輕者一般1 周左右可自行痊愈，但部分重癥患兒因病情快速發(fā)展，多累及神經(jīng)系統(tǒng)，一旦并發(fā)腦炎，則會增加患兒殘疾或死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，加強(qiáng)重癥HFMD 患兒病情評估及并發(fā)腦炎診斷的研究非常重要［3］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，水通道蛋白-4（Aquaporin-4，AQP-4）、血管細(xì)胞粘附分子-1（Vascular Cell Adhesion Molecule-1，VCAM-1）在腦水腫腦損傷的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用［4-5］，且神經(jīng)肽Y（Neuropetide Y，NPY）可用于反映神經(jīng)細(xì)胞損傷［6］，均參與重癥HFMD 的發(fā)生發(fā)展。但上述指標(biāo)在HFMD中的研究多為單獨(dú)應(yīng)用，尚無聯(lián)合應(yīng)用的研究。故本研究嘗試聯(lián)合檢測分析AQP-4、VCAM-1、NPY 在重癥HFMD 患兒腦脊液中的表達(dá)及對并發(fā)腦炎的診斷價(jià)值，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年1月至2019年9月36 例重癥HFMD 患兒作為重癥組（重癥評估［7］：伴有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如精神狀態(tài)差、譫妄、易驚、嗜睡，驚厥，急性弛緩性麻痹或無力，伴有嘔吐、頭痛，出現(xiàn)腦膜刺激征、腱反射減弱或無腱反射，肌陣攣、肢體抖動、眼球震顫、眼球運(yùn)動障礙、共濟(jì)失調(diào)），另選取32 例普通HFMD 患兒作為普通組（輕型評估：不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HFMD診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；②年齡≤12 歲；③無腦部疾病史；④無營養(yǎng)不良、貧血或肥胖；⑤研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過，患兒家屬均知曉本研究，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①白血病、凝血功能障礙等疾病患兒；②乙型肝炎、肺結(jié)核等傳染性疾病患兒；③發(fā)病前1 個(gè)月內(nèi)有感染性疾病史者；④發(fā)病前有精神系統(tǒng)疾病者；⑤有顱腦創(chuàng)傷及手術(shù)史者；⑥遺傳性疾病患兒；⑦家屬不能配合完成研究者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general information between the 2 groups［n（%），（±s）］

表1 兩組一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general information between the 2 groups［n（%），（±s）］

項(xiàng)目性別（女/男）年齡（歲）病程（d）體質(zhì)量（kg）發(fā)病季節(jié)戶籍地冬季、春季夏季、秋季農(nóng)村城市重癥組（n=36）16/20 3.26±1.37 2.35±0.67 15.27±3.28 19（52.78）17（47.22）21（58.33）15（41.67）普通組（n=32）14/18 3.71±1.60 2.61±0.80 15.80±3.29 15（46.88）17（53.13）18（56.25）14（43.75）t/χ2值0.003 1.249 1.458 0.664 0.236 0.030 P 值0.954 0.516 0.150 0.509 0.627 0.862

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)試劑與檢測儀器：AQP-4、VCAM-1 檢測試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司；MR-96T 型酶標(biāo)儀購自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司；NPY 檢測試劑盒購自北京福瑞潤澤生物技術(shù)有限公司，Mokosensor-A300 型膠體金免疫分析儀購自南京美寧康誠生物科技有限公司。

檢測方法：所有研究對象入組6 h 內(nèi)均由專業(yè)人員于腰椎穿刺采集腦脊液2 mL，操作嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范進(jìn)行，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定腦脊液AQP-4、VCAM-1 采用放射免疫分析法測定腦脊液NPY 水平，采用Mokosensor-A300 型膠體金免疫分析儀檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 水平。②重癥組并發(fā)與未并發(fā)腦炎患兒一般資料、腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 水平，參照歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會聯(lián)盟制定的病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷是否并發(fā)腦炎［9］。③腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 水平與HFMD 病情程度的關(guān)系。④探究腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 對重癥HFMD 并發(fā)腦炎的診斷價(jià)值。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0 軟件；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；通過Logistic 進(jìn)行多因素回歸分析，采用受試者工作（Receiver operating characteristic，ROC）曲線分析診斷價(jià)值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 水平比較

重癥組腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 水平較普通組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 水平比較（±s）Table 2 Comparison of AQP-4，VCAM-1 and NPY levels in cerebrospinal fluid between 2 groups（±s）

表2 兩組腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 水平比較（±s）Table 2 Comparison of AQP-4，VCAM-1 and NPY levels in cerebrospinal fluid between 2 groups（±s）

組別重癥組普通組t 值P 值n 36 32 AQP-4（μg/L）16.68±4.31 7.43±2.02 11.099＜0.001 VCAM-1（mg/L）15.06±3.19 11.13±2.65 5.486＜0.001 NPY（g/L）351.17±55.34 287.20±36.15 5.566＜0.001

2.2 腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 與HFMD 病情程度的關(guān)系

以HFMD 病情程度作因變量，將腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 作為自變量，Logistic 回歸分析顯示腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 與HFMD 病情程度顯著相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 與HFMD 病情程度的關(guān)系Table 3 The relationship between cerebrospinal fluid AQP-4，VCAM-1，NPY and the severity of HFMD

2.3 重癥組并發(fā)與未并發(fā)腦炎患兒一般資料、腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 水平比較

重癥組并發(fā)腦炎患兒組性別、年齡、病程與未并發(fā)腦炎組患兒比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；重癥組并發(fā)腦炎患兒組腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 水平高于未并發(fā)腦炎組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 對重癥HFMD并發(fā)腦炎的診斷價(jià)值

ROC 曲線顯示腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY聯(lián)合診斷的曲線下面積（AUC）分別為0.894，敏感度為81.25%，特異度為90.00%。見表5、圖1。

圖1 腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 單獨(dú)及聯(lián)合診斷重癥HFMD 并發(fā)腦炎的ROCFigure 1 ROC of cerebrospinal fluid AQP-4，VCAM-1 and NPY in the diagnosis of severe HFMD complicated with encephalitis alone and in combination

3 討論

HFMD 傳染性較強(qiáng)，被我國衛(wèi)生部列為丙類傳染病。隨著相關(guān)疫苗的研發(fā)、上市，HFMD 患病率得到良好控制，但少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累的狀況。

AQP-4 是近年新發(fā)現(xiàn)的一個(gè)膜通道蛋白家族的13 個(gè)成員之一，在介導(dǎo)水跨細(xì)胞膜的流動中起關(guān)鍵性作用［10］。筆者認(rèn)為，AQP 是一種位于細(xì)胞膜上的內(nèi)在膜蛋白，在細(xì)胞膜上組成“孔道”，可控制水分子在細(xì)胞內(nèi)外進(jìn)出，腦脊液中AQP-4 表達(dá)增加提示腦細(xì)胞細(xì)胞膜水分子的流動性增強(qiáng)，引發(fā)并促進(jìn)腦水腫發(fā)生發(fā)展，增加腦組織損傷程度，從而促進(jìn)重癥HFMD 患兒病情進(jìn)展。Chen 等［11］通過構(gòu)建大鼠模型發(fā)現(xiàn)，大鼠創(chuàng)傷性腦損傷后腦脊液AQP-4表達(dá)顯著升高，與腦水腫程度呈正相關(guān)。可為臨床治療重癥HFMD 患兒提供新的方向。

表4 重癥組并發(fā)與未并發(fā)腦炎患兒一般資料、腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 水平比較（`x±s）Table 4 Comparison of general data and cerebrospinal fluid AQP-4、VCAM-1、NPY levels in severe group with and without encephalitis（±s）

表4 重癥組并發(fā)與未并發(fā)腦炎患兒一般資料、腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 水平比較（`x±s）Table 4 Comparison of general data and cerebrospinal fluid AQP-4、VCAM-1、NPY levels in severe group with and without encephalitis（±s）

組別并發(fā)腦炎患兒未并發(fā)腦炎患兒t 值P 值n 16 20性別（女/男）6/10 10/10 0.563 0.453年齡（歲）3.12±1.28 3.40±1.42 0.614 0.543病程（d）2.46±0.63 2.24±0.71 0.971 0.339 AQP-4（μg/L）26.17±8.15 9.09±3.02 9.682＜0.001 VCAM-1（mg/L）18.65±4.04 12.19±3.11 5.425＜0.001 NPY（g/L）405.18±84.22 307.96±42.53 4.505＜0.001

表5 腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 診斷重癥HFMD 并發(fā)腦炎的價(jià)值Table 5 Value of cerebrospinal fluid AQP-4 VCAM-1 NPY in the diagnosis of severe HFMD complicated with encephalitis

本研究結(jié)果提示腦脊液中VCAM-1 表達(dá)增加參與HFMD 病情進(jìn)展。重癥HFMD 患兒病情累及腦組織，當(dāng)機(jī)體發(fā)生病毒侵入機(jī)體與腦組織時(shí)，促使T 淋巴細(xì)胞激活，誘導(dǎo)活化的炎癥因子和細(xì)胞，促使內(nèi)皮細(xì)胞VCAM-1 釋放，導(dǎo)致腦脊液中VCAM-1水平升高，且重癥患兒感染及腦組織損傷嚴(yán)重，VCAM-1 合成、分泌量更高，從而加重患兒病情程度，與HFMD 病情程度密切相關(guān)，可增加不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］。

本研究結(jié)果提示NPY 也可能參與HFMD 患兒病情進(jìn)展。NPY 屬于胰多肽家族的主要成員，在哺乳動物外周神經(jīng)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中均有廣泛分布，是含量最豐富的神經(jīng)肽之一，臨床已有大量研究證實(shí)，NPY 在多種腦損傷疾病（腦炎、腦出血、癲癇等）中水平異常升高，與本研究結(jié)果相近［13-14］。重癥HFMD 患兒感染病情嚴(yán)重，機(jī)體長期處于應(yīng)激、炎癥刺激狀態(tài)，這會刺激神經(jīng)細(xì)胞大量釋放NPY，導(dǎo)致長期的血管收縮，并且通過平滑肌的增殖而重構(gòu)血管，還能刺激單核細(xì)胞激活、遷移，對T 淋巴細(xì)胞功能的增強(qiáng)產(chǎn)生雙峰效應(yīng)，激活血小板，引發(fā)動脈粥樣硬化，增加腦組織缺血缺氧，促進(jìn)神經(jīng)功能受損，加重重癥HFMD 患兒病情程度。因此，本研究結(jié)果說明，NPY 可作為評估重癥HFMD 患兒病情、判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。

目前HFMD 合并腦炎尚缺乏足夠的研究，對于重癥HFMD 合并腦炎的診斷及治療效果仍不理想，仍需加強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)的探索。本研究采用ROC 曲線發(fā)現(xiàn)腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 在重癥HFMD并發(fā)腦炎診斷方面均具有重要應(yīng)用價(jià)值，有助于盡早發(fā)現(xiàn)重癥HFMD 并發(fā)腦炎并給予有效治療，以改善患者預(yù)后。但本研究樣本選取量較少，研究結(jié)果可能存在一定誤差，有待日后進(jìn)一步證實(shí)。

綜上可知，重癥HFMD 患兒腦脊液AQP-4、VCAM-1、NPY 表達(dá)水平的異常升高，與病情程度具有密切關(guān)聯(lián)性，有助于評估HFMD 病情程度，同時(shí)能指導(dǎo)臨床重癥HFMD 并發(fā)腦炎，可為臨床制定針對性治療、干預(yù)措施提供重要參考。